17 Nisan 2013 Çarşamba

Epilepsi ve Uyku Olcekleri

Epilepsi ve Uyku Ölçekleri

Uyku bozuklukları tanısında altın standart polisomnografidir. Polisomnografi uyku sırasında, baŞta nöro-fizyolojik, kardiak, respiratuar olmak üzere pek çok fizyolojik parametrenin genellikle gece boyunca eŞzamanlı ve devamlı olarak kaydedilmesidir. Bu yöntemle uyku evreleri ve birçok fizyolojik parametre ayrıntılı olarak izlenmekte ve çeŞitli organ sistemlerinin fonksiyonu, uyku ve uyanıklık sırasındaki etkileŞimleri konusunda bilgi sağlanmaktadır.
Ülkemizde uyku laboratuarlarının, uyku bozuklukları ile ilgili değerlendirmelerin yapıldığı merkezlerin sayıca azlığı göz önüne alındığında diğer ölçüm araçlarına oldukça ihtiyaç duyulduğu düŞünülmektedir. Bu nedenle uyku sorunlarının değerlendirilmesinde polisomnografi gibi daha ileri tetkiklere geçilmeden önce kolay uygulanabilirlikleri açısından uyku ölçekleri ile baŞlangıç değerlendirmesinin yapılması önerilmektedir
Bu ölçeklerden biri de Ronald Chervin tarafından geliŞtirilen Çocuklarda Uyku Ölçeğidir (Pediatric Sleep Questionnaire). Ölçeğin 72 soruluk uzun ve 22 soruluk kısa olmak üzere iki versiyonu bulunur. Kısa olan form daha çok uykuya bağlı solunum problemleri ile iliŞkili iken kapsamlı olan formunda, daha fazla uyku sorunu değerlendirilebilmektedir
Çocuklarda Uyku Ölçeği;
(A) gece ve uyku zamanı olan davranıŞlar,
(B) gün içerisindeki davranışlar ve
(C) dikkat eksikliği ve hiperaktivite ile ilgili sorular olmak üzere üç bölümden oluŞmaktadır. Ölçeğin; davranıŞsal sorunlar, horlama, nefes sorunları ve diğer sorunlar olmak üzere dört alt ölçeği bulunmaktadır. Nefes alma sorunları alt ölçeği, obstrüktif uyku apne sendromu tanısında altın standart olarak bilinen polisomnografi ile karŞılaŞtırıldığında %81 duyarlılık ve %87 özgüllük göstermektedir

Epilepsi ve Uyku Bozukluklari

Epilepsi ve Uyku Bozuklukları

Uyku-uyanıklık düzenlenmesinin biyolojik olgunlaşma ve gelişimsel etmenler ile etkileşmesi sebebiyle çocuklarda uyku bozukluklarının görülme sıklığı yüksektir.
Çalışmalar, çocukların yaklaşık dörtte birinin uyku sorununun olduğunu ortaya koymaktadır (52). Konya'da 0-17 yaş grubunda yapılan bir çalışmada uyku bozukluklannın sıklığı %28,9 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmada en sık tespit edilen uyku bozuklukları; %8,4 oranında uykuda konuşma, %7,7 kabus bozukluğu, %5,8 uykusuzluk, %5 uykuda altını ıslatma, %4 karabasan, %3,6 uykuda horlama, %3,3 uykuda varsanılar, %3 şuursuz uyanma, %2,5 uyurgezerlik, %2,3 oranında gecikmiş uyku bozukluğu olarak bildirilmiştir
Edirne'de yapılan bir çalışmada 6-18 yaş arasındaki parasomni yayınlığı %71,6 olarak bildirilmiştir (54). Ağargün ve ark. (55) 7-11 yaş arası çocuklarda yaptığı bir başka çalışmada da parasomni yaygınlığı %14,4 olarak bildirilmiştir.
Uluslararası uyku bozuklukları sınıflaması 2005 kitabında çocuklarda uyku bozukluklarının sıklığı şöyle belirtilmiştir: uyurgezerlik %17, karabasan %1-6,5, uyku felci %5, kâbus bozukluğu % 10-50, uykuda konuşma %5, uykuda horlama %10-12, uykuda tıkayıcı solunum durması% 2, şuursuz uyanma %17,3, çocukluk çağının davranışla ilgili uykusuzluğu % 10-30, gecikmiş uyku faz bozukluğu %7-16 oranında bildirilmiştir
İlk uyku bozuklukları sınıflaması 1979 yılında “ Diagnostic Classifıcation of Sleep and Arousal Disorders” başlığı altında yayınlanmıştır. Bu ilk sınıflamada uyku bozuklukları uyku bozukluğu semptomları temel alınarak sınıflanmış ve bugün kullandığımız sınıflamaların temelini oluşturmuştur. 1990 yılında ikinci uyku bozuklukları sınıflaması yayınlanmış, bu sınıflama da 1997 yılında gözden geçirilerek tekrar yayınlanmış ve birçok hekim ve merkez tarafından uzun süre kullanılmışlardır. 2003 yılında “American Academy of Sleep Medicine” yeni bir çalışma başlatmış ve 2005 yılında elimizdeki son sınıflamayı yayınlamıştır. Bu sınıflamada katı kurallara bağlı kalınmamakta uyku bozuklukları semptom, fızyopatoloji ve zaman zaman da sistem bazında incelenerek sınırlanmıştır. Sınıflama 8 kategoride 85 uyku hastalığını içermektedir
Ana kategoriler aşağıda sıralanmıştır:
1. İnsomniler
2. Uykuda solunum bozuklukları
3. Uykuda solunum bozukluğuna bağlı olmayan aşırı uykululuk halleri
4.  Sirkadiyen ritm bozuklukları
5. Parasomniler
6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları
7. Normal variantları ve çözümlenmemiş uyku bozuklukları
8. Diğer uyku bozuklukları
Araştırma sonuçları, uyku sorunlarının çocuklarda yetersiz olarak tarandığına ve bunun sonucu olarak sıklıkla atlandığına işaret etmektedir (58). Örneğin 2001'de Owens ve ark. (59) yaptığı, 600 kadar pediatristin katıldığı bir araştırmada hekimlerin %20' sinden fazlası, sağlıklı okul çağı çocuklarının rutin değerlendirmesi sırasında uyku sorunlarını hiç sorgulamadıklarını; ergenlerin ise %40'ından daha azını bu yönde sorguladıklarını belirtmişlerdir.

Epilepsi ve Uyku Fizyolojisi

Epilepsi ve Uyku Fizyolojisi

Uyku, mental ve biyolojik aktivitenin geçici ve kısmi olarak durması şeklinde tarif edilebileceği gibi, 24 saatlik sirkadyen endojen ritm içinde kişinin duysal veya diğer bir stimulusla uyanabildiği gelip geçici bir bilinçsizlik dönemi olarak da tanımlanabilir. Kaliteli bir uyku ile sağlıklı olma arasındaki ilişki yıllardır bilinmektedir. Fakat bu konudaki çalışmalar ve uyku fizyolojisinin aydınlatılması 1929'da Hans Berger tarafından EEG'nin keşfi ile başlamış l953'de Aserinsky ve Kleitman tarafından REM uykusunun ortaya konması ile hız kazanmıştır. EEG beyin hücrelerinin elektiriksel çalışmalarını büyüterek bir kağıt üzerine aktarmaktadır. Bu yol ile uyku fizyolojisini incelemekte geniş ufuklar, imkanlar ortaya çıkmıştır
Uykunun başlaması, eş zamanlı olarak meydana gelen bir dizi faaliyet sonucu olmaktadır. Uykuya sebep olan en belirgin uyarı alanı, ponsun alt yarısı ve bulbusta yer alan rafe çekirdekleridir. Rafe çekirdeklerindeki sinir hücrelerinin çoğu serotonin salgılamaktadır. Serotonin uyku oluşumu ile ilgili ana aracı maddedir. Medulla ve ponsun duyuyla ilgili bölgesi olan traktus solitarius çekirdeği içindeki bazı alanların uyarılması da, uyku oluşturmaktadır. Diensefalondaki hipotalamusun rostral kısmı ve talamusun uyarılması da uykuyu kolaylaştırmaktadır.
Uyuyan bir insanın EEG kayıtları çeşitli özellik gösterir. EEG kayıtlarına göre 2 çeşit dalga gözlenir. Bunlar; 1-Yavaş dalgalı uyku; hızlı göz hareketlerinin olmadığı uyku (non-rapid eye movement). Non-REM denir. 2- Hızlı dalgalı uyku; hızlı göz hareketlerinin olduğu uyku (rapid eye movement). REM olarak adlandırılır. Non-REM dönemi dört bölüme ayrılır; üçüncü ve dördüncü bölümler delta uykusu veya yavaş dalga dönemi diye bilinirler ve uykunun en derin dönemleridir. Bu derin non-REM uyku dönemi gecenin ilk birinci ile üçüncü saatleri arasında gerçekleşir.
Yenidoğan döneminde çocuklarda REM ve non-REM eşit süreli görülür (%50 REM, %50 non-REM). Erişkin döneme doğru REM azalır ve non-REM uykusu artar (%25 REM, %75 non-REM). Uykunun başlamasından yaklaşık 90 dakika sonra da ilk REM dönemine girilmektedir. Daha sonra yeniden non-REM uyku dönemi başlamaktadır. Bu şekilde bir uyku süresinde, yaklaşık her biri 90 dakika devam eden 4-6 safha görülmektedir. Genel olarak uykunun ilk üçte birlik bölümünde derin uyku, son üçte birlik bölümünde de REM uykusu daha fazla yer almaktadır.
a)  Non-REM uyku: Hızlı göz hareketlerinin olmadığı uyku (NREM: nonrapid eye movement) gittikçe derinleşen dört evreden oluşur. Birinci ve ikinci evreye yüzeyel yavaş uyku, üçüncü ve dördüncü evreye derin yavaş uyku adı verilir. En son evrede, beyin elektrofızyolojik aktivitesini yavaş dalgalar oluşturur ve yavaş dalga uykusu olarak adlandırılır. Bu dönemde uyanmak güçtür. Uyanıklık tepkisi bozuklukları, bu dönem ile ilişkilidir.
b)  REM uyku: Non-REM uyku döneminden sonra başlar. EEG de düşük amplitüdlü, karışık frekanslı ve uyanıklığı andıran bir görünüm vardır. Epizodik hızlı göz hareketleri (REM) ile kas tonusunda azalma yada kayıp ile seyreden REM dönemi 5-10 dakika sürer. Çoğu rüyalar REM uykusu döneminde ortaya çıkar ve bu yüzden, gece kâbus bozukluğu ve REM uykusu davranış bozukluğu bu dönem ile ilişkilidir

Epilepsi Tanisi ve Elektroensefalografi

Epilepsi Tanısı ve Elektroensefalografi

Elektroensefalografi ilk olarak 1940'larda kullanılmaya başlanmış ve zamanında nörolojide bir devrim yaratmıştır. EEG ile geniş bir nöron grubunun spontan elektriksel aktivitesindeki dalgalanmalar yüzeyden kaydedilir
EEG, epilepsi tanısında, epilepsinin fokal veya jeneralize olduğunu yorumlamakta ve hastaların takibinde kullanılan en önemli tetkiktir (40). Başlıca zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaşlama ve epileptiform deşarjların (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) saptanmasına çalışılır. Saptanan anomalinin lateralizasyonu mümkünse lokalizasyonu açısından oldukça kıymet taşır. Ancak epileptiform anomalinin görülmesi mutlaka epilepsi anlamına gelmemektedir, aksi normal bir EEG'nin epilepsi tanısını dışlamayacağı da akılda tutulmalıdır
Klinik olarak epilepsi tanısı alan hastaların sadece %40'ında tek EEG'de interiktal epileptiform anomali olduğu tespit edilmiştir. Tekrarlanan EEG'lerde, aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması ve mümkünse uyku kayıtları ile bu oran %80-90'lara çıkmaktadır. Sağlıklı erişkinlerde rutin EEG çekiminde epileptiform değişiklik görülme oranı % 0,5'tir. EEG kliniğine yönlendirilen epileptik olmayan sağlıklı çocuklarda ise bu oran %2-4'e ulaşır. Nöbet geçiren hastanın EEG'sinin normal olması epilepsi tanısını dışlamaz. EEG'deki elektriksel anormallikler pek çok epileptik hastada ataklar arasında (interiktal dönem) da ortaya çıkar. Birçok epileptik hasta sürekli normal interiktal EEG bulgusu gösterebilir
Standart bir EEG çekiminde; aktivasyon yöntemlerinden göz açma kapama, hiperventilasyon ve fotik stimulasyon yapılmalıdır. Hiperventilasyon en az 3 dakika yapılmalı ve çekim hiperventilasyon sonrası en az 2 dakika devam etmelidir. Fotik stimülasyon hiperventilasyon sırasında ya da hiperventilasyon sonrası ilk 3 dakika içinde yapılmamalıdır. Her uyarı 10 saniye boyunca uygulanmalı ve en az 7 saniye ara verildikten sonra diğer uyarı tekrarlanmalıdır. On saniye sürenin ilk 5 saniyesi gözler açık uyarı verilmeli, izleyerek hastanın gözleri kapattırılmak ve 5 saniye boyunca göz kapalı şekilde ışık uyarı devam etmelidir. Çünkü bazı hastalar sadece göz açıkken, bazıları sadece göz kapalı iken ya da tam göz kapatma anında duyarlılık gösterebilirler. Sadece gözler kapalı uygulama ile bazı hastaların duyarlılığı atlanmış olur

Jeneralize Tipte Epilepsi Nobetleri

Jeneralize Tipte Epilepsi Nöbetleri

Nöbetlerin başlamasından sonuna kadar olan sürede hiçbir fokal belirtinin olmaması ve nöbet sırasında çekilen EEG'de bulguların bilateral oluşu jeneralize epilepsilerin genel özelliklerini oluşturur
Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları: doğumdan sonraki 2-3 gün içinde klonik ya da apneik nöbetler şeklinde belirir. EEG bulgusu yoktur. Hastaların %14'ünde ileri yaşlarda epilepsi görüldüğü bildirilmiştir
Selim yenidoğan konvülzüyonları: doğumdan sonra 5. günde klonik ya da apneik nöbetler şeklinde belirir. Bu konvülziyonlar 5. gün hastalığı olarak da bilinir. Herhangi bir metabolik bozukluk tanımlanamamıştır. Hastaların gelişimi normaldir
Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi: hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. Aile öyküsü genellikle vardır. Nöbetler sık olmasına rağmen çocuğun gelişimini etkilenmez. Ender olarak ileri yaşlara kadar devam eden ve tonik-klonik jeneralize nöbetlere dönüşen myokloniler görülebilir
Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi): en sık 6-8 yaşlarında görülen, süresi 20 saniyeyi geçmeyen dalma nöbetleridir. Kalıtım ile sıkı ilişki gösteren bu nöbetler erkeklerde daha sıktır. Hastaların gelişimi genelde normaldir. EEG'de zemin aktivitesi düzgündür, senkron bilateral 3/sn diken dalga serileri görülür
Juvenil absans: piknolepsiye benzer dalmaların yanı sıra nöbet sırasında vücutta öne arkaya doğru hareketler ve başın döndürülmesi ile omuzlarda kasılmalar, dizlerin bükülüp çökme hareketleri gibi değişik hareketler görülebilir. Juvenil absans en sık ergenlik yaşlarında görülür. EEG bulgusu piknolepsi ile aynıdır
Juvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal, Herpin-Rabot-Janz hastalığı): genellikle 12-16 yaşları arasında başlar. Genetik lokusu 6p21. kromozomda tanımlanmıştır. Hastalar uyanırken sık olan miyoklonik sıçramalardan yakınır. Birkaç yıl sonra miyoklonusla birlikte sabah erken generalize tonik-klonik nöbetler başlar. EEG'de fotik stimulasyon ile belirginleşen 4-6/sn'lik düzensiz diken ve dalga paterni görülür
West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe): genellikle 2-7 ay arasında fark edilirler. Boyun, gövde ve ekstremitelerde kısa süreli, simetrik kasılmalarla karakterizedir. Nöbetler öne fleksiyon, arkaya ve yana ekstansiyon kasılması ve bunların karışımı şeklindedir. Nöbet sırasında acı çeker gibi inleme, bağırma olabilir. İki tipi tanımlanmıştır. İdiyopatik tip yaklaşık %8 oranında görülür, mikrosefali yoktur, yine de nöropsikolojik gelişim etkilenebilir. Semptomatik tipte ise mikrosefali kuraldır. Bu tipte ağır özürler gelişir. Semptomatik tipte giral anomaliler, metabolik bozukluklar, nörokutan displaziler gibi çok çeşitli etiyoloji saptanabilir. West sendromunun EEG bulgusu tipiktir. Zemin aktivitesi tamamen kaybolmuştur, hipsaritmi denen multifokal diken ve yavaş dalga paroksizması tam bir kaotik tablo gösterir
Lennox-Gastaut sendromu: 1-8 yaş arasında beliren bu sendrom, epilepsiler arasında en ağır seyredeni ve en yoğun tedavi sorunları yaratandır. Gelişim anomalileri, ansefalit, tüberoskleroz, metabolik hastalıklar, doğum sırasında hipoksi ya da vasküler nedenler gibi çok   sayıda   etiyolojik  neden  bu   sendromdan   sorumludur.   Bu  tabloda   atipik  absans, miyoklonik, tonik nöbetler, atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. EEG'de yavaş (1-2.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir. Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. Hastalığın başlangıcında ilk olarak denge bozukluğu belirir. Ataksi hemen her zaman vardır ve yaşam boyu devam eder
Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi (Doose sendromu): 1-6 yaşların hastalığıdır. Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düşme nöbetleri başlar. Nöbetler miyoklonik, astatik, miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. Seyir ve prognoz çok değişkendir
Miyoklonik absanslı epilepsi: absans nöbetlerinin myokloni ile giden bir türüdür. Nadir rastlanan bu tabloda başlangıç genellikle 5-8 yaş arasındadır, erkeklerde biraz daha fazladır. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eşlik eder
Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi: genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler gelişir. Febril bir status epileptikus olarak başlayabilir. Psikomotor gelişim ikinci yıl içinde geriler. Tablo ilaçlara dirençlidir. EEG'de jeneralize diken-dalga, fokal bulgular ve fotosensitivite görülür
Yavaş dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi: uyku sırasında çekilen EEG'de duvar kağıdı örneği diken dalgalar saptanır. Değişik nöbet şekilleri oluşturabilir. Selim gidişlidir, zaman içinde nöbetler kaybolur
Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu): epilepsi-afazi-otistik davranış olarak belirlenen klasik triadı vardır. EEG bulgusu diken ve multifokal dikenlerden oluşur. Zamanla gelişim olumsuz etkilenir. İleri yaşlarda Grand-mal nöbetleri olaya katılır

Parsiyel Tipte Epilepsi Nobetleri

Parsiyel Tipte Epilepsi Nöbetleri

Parsiyel nöbetler bazı serilerde %40 olmak üzere çocukluk çağı nöbetlerinin büyük kısmını oluşturur (1). Parsiyel nöbetler başlangıçtaki klinik ve EEG değişikliklerinin bir serebral hemisferin sınırlı bir bölümündeki nöron sisteminin ilk aktivasyonuna bağlı olduğu düşünülen nöbetlerdir (4). İdiyopatik fokal epilepsiler; bu vakalarda belirli bir anatomik lezyon saptanamaz. Aile öyküsü çoğu kez pozitiftir. Nörolojik ve psikolojik patoloji yoktur, çocuğun gelişimi genellikle normaldir. EEG bulguları zemin aktivitesi bozukluğu göstermez, tekrarlayan yüksek amplitüdlü dikenler görülür.
Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi): idiyopatik fokal bir epilepsi türüdür. 3-23 yaşları arasında (en sık 9-10 yaşlar) erkeklerde en sıktır. Nöbetler hemen her zaman uykuda belirir. Yüzü, orofarengeal yapıları içine almak üzere parsiyel nöbetler görülür. Konuşmanın durması, yüzde seğirmeler, ağız-dil-yanakta paresteziler, boğulur gibi olma ve kusma gibi belirtilerin birleşimi şeklinde olabilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı, bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiştirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaş dalga aktivitesi şeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir
Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi: bu çocuklarda konvülziyonlar hemi-klonik nöbetler şeklindedir. Nöbetlerde halüsinasyon, görememe yakınmaları gibi vizüel belirtiler ve migren benzeri baş ağrıları gibi bulgular ön plandadır. EEG bulguları arka temporal ve oksipital bölgelerde diken dalga paroksizmaları şeklindedir ve yalnızca gözler kapalı iken saptanabilir
Primer okuma epilepsisi: belirtiler okul çağında ortaya çıkar ve yalnızca okuma sırasında belirir. Çocuk okurken klonik nöbet geçirebilir. Yüze lokalize klonus hareketleri ellere yayılır. Bu sırada çekilen EEG'de yüksek amplitüdlü diken dalga paroksizmaları görülür
Semptomatik Fokal Epilepsiler: klinik tablosu semptomatik jeneralize epilepsiye çok benzer. Etiyoloji de eş olabilir. Bu grubu; Kojewnikow Sendromu, spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar, temporal, frontal, oksipital, parietal lob epilepsisi oluşturur

Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası (Kojewnikow Sendromu): epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında başlayan, ancak hemen her yaşta görülebilen bir parsiyel epilepsi şeklidir. Genelde bu nöbetin başlaması Rasmussen ensefaliti adını taşıyan, sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür. Etyolojide bu kronik ensefalitten başka kortikal displazi, tümörler, vasküler lezyonlar sorumlu olabilir. Rasmussen ensefalitinde yavaş progresif bir nörolojik kötüleşme izlenir. Hemiparezi, mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuşsa disfazi olur. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. En sık olarak fokal motor status epileptikus olan "epilepsia parsiyalis kontinua" tablosu görülür
Belirli uyarılarla gelişebilen fokal epilepsiler: bu gruba ilaç intoksikasyonları, uyuşturucular, alkol, uykusuzluk gibi nedenlerle oluşan nöbetler girmektedir. Psikomotor epilepsi olarak da bilinir
Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri: sekonder jeneralizasyon gösteren/göstermeyen basit veya kompleks parsiyel nöbetlerdir. Frontal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetler daha kısa sürer, başlangıcı daha anidir. Auralar genellikle non-spesifıktir. Konuşmada ani duraklama veya ses çıkarma gibi bulgular olabilir. Nöbetin başlangıcından itibaren sıklıkla her iki elde ve kolda tuhaf aktiviteler olur. Otomatizmaların tuhaf olmaları nedeniyle non-epileptik olaylarla karıştırılırlar. Düşmelere neden olabilir. Adversif baş ya da göz deviasyonu izlenebilir. Frontal kompleks parsiyel nöbetlerin noktürnal olma eğilimleri fazladır. Kümeler halinde olabilirler. Kompleks parsiyel status sık görülür. Temporal nöbetlere göre sekonder jeneralizasyon sıktır. Postiktal Todd paralizi'si nöbetlerin motor korteksin   yakınında   olmaları   nedeniyle   sıklıkla  gelişirler.   İktal   EEG  bile   çoğunlukla normaldir. Görüntüleme çalışmalarında patoloji saptanmaz. Lokalizasyon yapmak çoğunlukla zordur
Temporal Lob / Temporolimbik Epilepsi: erken çocuklukta başlar. Nöbetler tipik olarak yıllarca görülmezken ergenlik dönemi ya da erken erişkinlik döneminde geri dönerler. Öyküde febril özellikle de kompleks febril nöbetlere sıklıkla rastlanır. Dirençli temporal lob nöbetlerinin yaklaşık %40'ında febril nöbet öyküsü vardır. Nöbetler sekonder jeneralizasyon gösteren/göstermeyen basit ya da kompleks parsiyel olabilirler. Auralara çok sık rastlanır. Epigastrik hisler, otonomik bulgular, korku gibi psikojenik semptomlar (amigdala tutulumu), deja vu, jamais vu, koku/gustatuar (unkus tutulumu) hisler, görsel olaylar şeklinde olabilirler. Oroalimenter, vokalizasyon, tekrarlayan hareketler ve kompleks aktiviteler şeklindeki otomatizmalar çok sık eşlik eder. Odağın karşı tarafındaki bir ekstremitede distonik postür görülebilir. Neokortikal temporal lob epilepsisinde afazi, kusma, işitsel ve görsel semptomlarla birlikte daha kuvvetli motor aktiviteye medial - bazal nöbetlerden daha sık rastlanır. Antiepileptik tedaviye dirençlidir
Parietal Lob Nöbetleri: motor veya duyusal sekonder jeneralizasyon gösteren/göstermeyen basit parsiyel nöbetlerdir. Genellikle pozitif olaylar vardır. Paresteziler, uyuşmalar sıklıkla yüzü, kolu veya eli kapsar. Rotatuar hareketler izlenebilir. Nadir de olsa ağrılı epileptik nöbetler görülebilir. Görsel olaylar şekilli halüsinasyonları içerir. Dominant hemisfer tutulumu nedeniyle konuşmada bozukluklar olabilir
Oksipital Lob Nöbetleri: görme ile ilgili bulgular şeklinde sekonder jeneralizasyon gösteren/ göstermeyen basit parsiyel nöbetlerdir. Parietal lob ya da posterior temporal lob nöbetlerinde olan kompleks halüsinasyonların tersine daha basittir (ışık çakmaları, renkler ya da şekiller gibi). İktal körlük olabilir. Kontralateral konjüge göz hareketlerine nistagmus eşlik eder

Epilepsinin Siniflandirilmasi

Epilepsilerin Siniflandırılması

Hipokrat zamanından beri bilinen bu hastalığın sınıflaması antik çağlardan beri uğraşılan konulardan biridir. İ.Ö.175'de Galen, beyinden kaynaklanan idyopatik nöbetlerden ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiştir.
XIX.  yüzyıl sonlarında sendrom yaklaşımı olguların yaş, cins, nöbet özellikleri ile sınırlıyken,
XX.  yüzyıl ikinci yarısından sonra elektroensefalografi (EEG) ve görüntüleme olanaklarının artması, XXI. yüzyılda ise insan genom çalışmaları ve teknolojik gelişmelerin ışığında daha detaylı hale gelmiştir
Son 40 yıl içinde ILAE 5-6 yılda bir değişen sınıflamalarla epilepsi ve epileptik sendromları tanımlamaya çalışmıştır. Amaç, tanımlamanın tüm epilepsi türlerini kapsaması, her konvülziyonun bir epilepsi olmadığı, epilepsi ile epileptik konvülziyonun birbirinden ayırt edilmesi gereğinin açıkça belirlenmesi ve sonuçta antiepileptik tedavinin daha bilinçli yapılmasını sağlamaktır
İlk defa 1960 yılında yayınlanan, 1981 yılında nöbetler için ve 1989 yılında epilepsi için güncellenen ILAE sınıflandırmaları genel olarak modern nörogörüntüleme, genomik teknolojiler ve moleküler biyoloji kavramlarına dayanır
Epilepsiler üç düzeyde sınıflandırılır. Sınıflamanın ilk düzeyinde epilepsiler konvülziyon tipine göre lokalizasyonuna bağlı parsiyel ve jeneralize olmak üzere iki ana gruba ayrılır.

Epilepsi Nobetleri Mekanizmalari

Epilepsi Nöbetleri Mekanizmaları

Nöbetlerin kesin mekanizması bilinmemekle birlikte, bir nöbetin oluşumunda birçok fizyolojik faktör sorumludur. Epilepsi yıllardır eksitatör ve inhibitör sistemler arasındaki dengenin bozulması ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Fakat bu düşünce tüm epilepsi formlarını açıklayamamaktadır
Hayvan deneylerinde ve insanda yapılan çalışmalarda kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve ateşlenme şekillerinde bazı karakteristik bozukluklar saptanmıştır. “Paroksizmal depolarizasyon kayması” olarak bilinen bu durumda membranı depolarize eden postsinaptik potansiyelin anormal şekilde uzaması ve büyümesi söz konusudur. Bunun sonucu olarak nöronlar gruplar halinde ateşlenebilir ve etraflarındaki nöronları benzer şekilde ateşleyebilecek bir kapasiteye ulaşırlar. Paroksizmal depolarizasyon kaymasının eksitatör nörotransmitterler olan glutamat ve aspartat ile inhibitör nörotransmitter gama-aminobütürik asit sistemleri arasındaki dengesizlikten kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bunun dışında membranlardaki iyon kanallarındaki bozuklukların da paroksizmal depolarizasyon kaymasının ortaya çıkmasında etkili olduğu düşünülmektedir.
Epileptogenez, tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluştuğu uzun süreli beyin transformasyonudur. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler, yapısal ve/veya fonksiyonel değişikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüşmesi, kalıcı bir şekilde ve spontan olarak nöbet oluşturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir, başlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluşur. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Bu dönemlerde yaş, cins, genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü, aksonlarda filizlenme, sinaptik reorganizasyon, farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değişiklikler meydana gelir. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde gelişir. Epileptogenez değişik mekanizmalarla oluşabilir. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır
Genetik mekanizmalar: Bugün için, idyopatik epilepsi sendromlarıyla ilişkili olduğu gösterilmiş birçok iyon kanal alt ünitesi geni mutasyonu vardır. Bu hastalıkların ortak özelliği voltaj veya ligand kapılı kanal genlerindeki mutasyonlara bağlı olmasıdır. Dolayısıyla epileptogenez sürecinin kanal patolojilerine bağlı olduğu düşünülmektedir
Edinsel epileptogenez mekanizmaları: Semptomatik epilepsilerde de çevresel faktörlerin yarattığı hücresel düzeydeki hasarın epilepsiye yol açabilmesinin; kişinin genetik özelliklerine bağlı olduğu düşünülmektedir

Epilepsi Tanimi ve Tarihcesi

Epilepsi Tanımı ve Tarihçesi 

Epilepsi; santral sinir sistemindeki nöral aktivitede senkronize artışın eşlik ettiği davranış, motor veya otonomik fonksiyonlarda veya bunların birkaçında birden olan paroksismal bozukluklardır. 

Tarihsel veriler bir hastalık belirtisi olarak epilepsinin, epileptik fenomenlerin çok eski çağlardan beri çeşitli toplumlarca fark edildiğini göstermektedir. Epilepsi sözcüğü eski Yunanca'da uzakta tutulmak, yakalamak, kavramak anlamına gelen 'epilambanein' sözcüğünden türemiştir (20). İlk olarak Türkiye'nin güneyinde bulunan bir Babil inceleme tezindeki kayıtlarda epilepsiye rastlanmıştır. Daha sonra M.Ö. 770-221 yılları arasında yazılı olarak klasik Çin kitaplarında epilepsiden bahsedilmiştir. M.Ö. 400 yıllarında, Hipokrat epilepsiyi 'kutsal hastalık' olarak tanımlamıştır. Fakat çoğu kültürde çeşitli belirti ve semptomların birlikteliğine dayanarak cinli ve şeytanlı bir açıklama yerleşmiştir. 

XVII. yüzyılda İngiliz hekim Thomas Willis'in beyin anatomisine, kas dokusuna ve nörofızyolojiye çok önemli katkıları oldu. 1849 yılında İrlandalı hekim Robert Bently Todd epilepsi nöbetlerinin beyindeki elektriksel deşarjlardan kaynaklandığını ileri sürdü. Hayvan beyninde elektriksel akımın varlığı ilk kez 1875 yılında Richerd Caton tarafından gösterildi. 

Takip eden yıllarda Pravdich-Neminsky, köpeklerde beyin yüzeyine yerleştirdiği elektrotlar aracılığıyla   elektriksel   etkinliği   kaydetmeyi   başardı.   Beyindeki   elektriksel   etkinliğin kaydedilmesi ve özelliklerinin tanımlanması konusunda Hans Berger'in çalışmaları kilometre taşı oldu. XIX. yüzyılın sonlarında John Hughlings Jackson hastalan ayrıntılı inceleyerek epilepsinin anlaşılmasını kolaylaştırdı. Jackson epilepsiyi “sinir dokusunun ara sıra gelen düzensiz ve aşırı boşalımı” şeklinde tarif etti. Bu ve benzeri çalışmalar epilepsi üzerindeki sır perdesini yavaş da olsa araladı ve Hipokrat'ın 2400 yıl önce yaptığı açıklamalar doğrulanmaya başladı.

Epilepsi Epidemiyolojisi ve Etyolojisi

Epilepsi Epidemiyolojisi ve Etyolojisi 

Ondört yaşından küçük çocukların yaklaşık %1'i en az bir kez afebril nöbet geçirir. Eğer febril nöbetlerde dahil edilirse, çocukların yaklaşık %3,5'u 15 yaşına kadar herhangi nöbet tipinden birini geçirir. Bunların %25'inde ise kronik epilepsi gelişir (4). Çocukluk yaş grubunda epilepsi prevalansı ortalama %0,4 ile %1 arasındadır
Gelişmiş ülkelerde 15 yaşın altında uyarılmadan ortaya çıkan nöbetlerin insidansının 100,000'de 45-85 arasında olduğu tahmin edilmektedir (23). Epilepsi insidansının en yüksek olduğu iki dönem, yaşamın ilk yılı ve 60 yaş sonrasıdır. Epilepsi çocukluk ve ergenlik çağında en sık, erişkinlerde ise beyin damar hastalıklarının ardından ikinci en sık, rastlanan nörolojik hastalık olarak belirtilmektedir
Ülkemizde Silivri'de Karaağaç ve ark. (24) tüm yaş gruplarında yaptığı çalışmada epilepsi prevalansı %1,02, Çalışır ve ark. (25) Bursa'da yaptıkları çalışmada ise %1,2 olarak bildirilmiştir. Sadece çocuklar üzerinde yapılmış çalışmalarda ise Aydın ve ark. (26) İzmir'de prevalansı %1,12, Erten ve ark. (27) Edirne'de %1, Topbaş ve ark. (28) Trabzon'da %0,86 olarak bulmuşlardır. Çanakkale'de genç erkekler (20-32 yaş) arasında yapılan bir çalışmada prevalans %0,89 olarak bildirilmiştir
Çocuklarda nöbet nedenleri çok çeşitlidir. Epilepsi olan çocukların %60-80'inde hastalık için belirlenebilen bir etiyolojik neden yoktur (4). Belirlenebilen nedenler arasında; genetik faktörler, konjenital anormallikler, antenatal ve prenatal etkilenmeler, uzayan ve tekrarlayan febril konvulsiy onlar, travma, infeksiyonlar, metabolik sebepler, vasküler sebepler, serebral tümörler, toksik sebepler sayılabilir. Etyolojik nedenlerin bir kısmı merkezi sinir sistemini etkileyen akut bir hastalık ile (akut merkezi sinir sistemi infeksiyonu, hipoglisemi gibi akut metabolik değişiklikler vs) ilişkilidir. Bir diğer önemli grup ise, bilinen statik veya progressif nörolojik hastalığı olan bir çocukta (nörokutanöz sendromlar, intrauterin infeksiyon, hipoksik iskemik ensefalopati sekeli, serebral malformasyonlar vs) herhangi başka bir akut neden olmaksızın gelişen nöbetlerdir. Bir diğer grup ise ağırlıklı olarak kalıtsal etyolojinin düşünüldüğü idiyopatik epileptik sendromlardan oluşur (oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi vs)
Nöbet gelişiminde uyku, uykudan uyanma ve uyku deprivasyonu, mensturasyon siklusun değişik fazları, tekrarlayan ışık, ses, sıcak su gibi etkenlerinde etkili olduğu bilinmektedir (3). Aşağıda epilepsiyi tetikleyen faktörler sıralanmıştır.
Epilepsiyi presipite edebilen faktörler:
a.Uyku, uykudan uyanma ve uyku yoksunluğu
b.Mensturasyon siklusunun değişik fazlan
c.Toksik ve metabolik sebepler (Akut alkol intoksikasyonu, alkolü bırakma, bazı ilaçlar -bazı antidepresanlar, klorpromazin ve haloperidol gibi antipsikotikler-, hipoglisemi, hipoksi).
d.Refleks sebepler: Vizuel sebepler ile oluşan epilepsiler (tekrarlayan ışık, devamlı parlak ışık gibi), okuma ile ortaya çıkan epilepsi, sesle presipite olan epilepsiler (müzikle veya zil sesi ile provake olabilir), ani irkilme ile presipite olan epilepsiler, sıcak su ile ortaya çıkan epilepsiler.
e.Emosyonel stresler