22 Mayıs 2013 Çarşamba

İdiopatik Boy Kisaliginda Shox Geninin Onemi

İdiopatik Boy Kısalığı’nda SHOX Geninin Önemi

BK vakalarının yaklaşık 1/40-1/150’sinde, genel popülasyonun 1/2000-1/5000’inde SHOX geni mutasyonu olduğu tahmin edilmektedir (Leka ve ark., 2006, Marchini ve ark., 2007b).
SHOX geninde saptanan mutasyonun tipi ve konumu ile fenotip arasında korelesyon kurulamamıştır. Tüm gen delesyonu ile intragenik null alel arasında da fenotipik farklılık gözlenmemiştir. SHOX geninin neden olduğu BK’da moleküler mekanizmaya bir alelin fonksiyon kaybetmesinin (haploinsuffıciency) neden olduğu bildirilmiştirKullanılan tarama yönteminin ve hasta seçim kriterlerinin farklılığına göre İBK’da SHOX geni mutasyonları %2-15 olarak bulunmuştur (Binder ve ark., 2000, Rappold ve ark., 2002, Stuppia ve ark., 2003, Huber ve ark., 2006, Jorge ve ark., 2007, Rappold ve ark., 2007).
En sık görülen mutasyonlar SHOX genini kapsayan ve birkaç kb’dan birkaç yüz kb’ya kadar değişen boyutlardaki delesyonlardır. SHOX genine ait delesyonlar, SHOX geni mutasyonlarının yaklaşık %80’ini kapsamaktadır. Mutasyonların geri kalan kısmı nokta mutasyonlarından oluşmaktadır (Rappold ve ark., 2002, Blaschke ve Rappold, 2006, Huber ve ark., 2006, Sabhenval ve ark., 2007, Binder, 2011). Öte yandan genin 50-250 kb downstream yönünde bulunan düzenleyici enhancer bölgesinin delesyonlarının da sık görüldüğü ve SHOX geni mutasyonuna bağlı fenotipe neden olduğu bildirilmiştir (Benito-Sanz ve ark., 2005, Benito-Sanz ve ark., 2006, Fukami ve ark., 2006, Sabhenval ve ark., 2007).
SHOX genini kapsayan delesyonların karakterizasyonunu belirlemek amacıyla Benito-Sanz ve ark. tarafından yapılmış olan bir çalışmada (Benito-Sanz ve ark.2006), delesyon taşıyan 47 LWD ve 1 LMD toplam 48 hastada delesyonlar ilk olarak MLPA (Multiple Ligation Probe Amplification) ve MSM’ler (DXYS10092, DXYS201, DYS290, DXYS10093, DXYS233, ve DXYS234) ile gösterilmiş, daha sonra çok sayıda SNP ve MSM kullanılarak daha ayrıntılı bir şekilde kırık noktaları belirlenmiştir. Sonuç olarak SHOX genini içeren delesyonların oldukça heterojenite gösterdiği ortaya konmuştur (en az 8kb-en çok 38Mb). Bu 48 hastanın 44 tanesinde (yaklaşık %91.6) SHOX genini tamamen içine alan delesyonlar saptanırken, 4 tanesinde (yaklaşık %8.4) parsiyel delesyonlar tespit edilmiştir. Dört hastada saptanan parsiyel delesyonların minimum ve maksimum boyutları:
1.   Egzon 4-6a’yı kapsayacak şekilde 8-21 kb,
2.   Egzon 1-2’yi kapsayacak şekilde 21-56 kb,
3.   Egzon 1-2-3-4-5-6a’yı kapsayacak şekilde 70-100 kb,
4.   Egzon 2-3-4-5-6a-6b’yi kapsayacak şekilde 28-83 kb olarak tespit edilmiştir.

İdyopatik Boy Kisaligi ve Shox Geni

İdyopatik Boy Kısalığı ve Shox Geni

SHOX Geni İle İlişkili Klinik Durumlar 

İBK (Ellison ve ark., 1997, Rao ve ark., 1997), LWD (Shears ve ark., 1998) ve LMD (Belin ve ark., 1998) SHOX geni mutasyonları ile genotip-fenotip korelasyonu bakımından açık bir bağlantı saptanan klinik durumlardır. Bu 3 klinik durum da SHOX geninin fonksiyonel kaybına bağlı olarak hafif klinik tablodan (İBK) ağır klinik tabloya doğru (LMD) bir spektrum şeklinde ortaya çıkar (Munns ve Glass, 2005). Ayrıca SHOX geninin, 45,X Turner sendromundaki BK ve ek kemik bulgularından sorumlu olduğu da gösterilmiştir (Rao ve ark., 1997, Blaschke ve Rappold, 2000, Clement-Jones ve ark., 2000). 

LWD belirgin mezomelik ekstremite kısalığı, orantısız boy kısalığı ve Madelung deformitesinin olduğu iskelet displazisidir (Langer, 1965). SHOX geni heterozigot mutasyonuna bağlı gelişir ve psödootozomal dominant kalıtım paternine sahiptir (Belin ve ark., 1998, Cormier-Daire ve ark., 1999, Spranger ve ark., 1999, Munns ve Glass, 2005). LWD hastalarında SHOX geni mutasyonu saptama oranı %60-100 arasında değişmektedir (Cormier-Daire ve ark., 1999, Schiller ve ark., 2000). Her iki cinsiyette de görülmesine karşın kız çocuklarında östrojenin olası etkisine bağlı olarak genellikle daha ağır seyreder (Fukami ve ark., 2004).
LMD SHOX geni homozigot delesyonu ya da null alele neden olan SHOX geni bileşik heterozigot mutasyonu sonucunda ortaya çıkar (Belin ve ark., 1998, Shears ve ark., 1998, Ogata ve ark., 2002, Shears ve ark., 2002, Zinn ve ark., 2002). Her iki üyesinin de LWD’li olduğu çiftlerin çocuklarında LMD hastalığı ortaya çıkar (Shears ve ark., 2002, Thomas ve ark., 2004). LMD çok daha ağır bir iskelet displazisidir. Tipik olarak hedef boyun 130 cm olduğu ağır BK gelişir. Özellikle kemiklerin proksimalinde belirgin olmak üzere uzun tubuler kemiklerde kısalma meydana gelir. LMD ulna ve fibulada aplazi ya da ağır hipoplazi, tibia ve radiusta kalınlaşma ve yassılaşma ile karakterize bir iskelet displazisidir. Tipik olarak LMD hastalarında Madelung deformitesi görülmez (Langer, 1967, Munns ve Glass, 2005).

Shox Geni Nedir

SHOX Geni Nedir 

SHOX geni ilk olarak Rao ve ark. tarafından X kromozomu kısa kolu distal uç bölgesinde delesyon haritalama yöntemi kullanılarak bulunmuştur (Rao ve ark., 1997). Aynı gen bu gruptan bağımsız olarak Ellison ve ark. tarafından da bulunmuş ve PHOG (Pseudoautosomal Homeobox-containing Osteogenic Gene) olarak isimlendirilmiştir (Ellison ve ark., 1997). SHOX geninin kromozomal lokalizasyonu, genomik yapısı ve cDNA formları şekil 2.3’te gösterilmiştir (Oliveira ve Alves, 2011).

SHOX geni (NCBI Gene İD: 6473) Xpter-p22.32 ve Ypter-p11.2’de lokalize PAR1 bölgesinde yer alan, Xp22.33 ve Yp11.3 yerleşimli, 35.067 bç uzunluğunda bir gendir. Yedi egzona sahip bu genin ilk egzonu kodlamayan egzondur ve 3’ ucundaki egzonun alternatif ayıklanması ile sırasıyla 292 ve 225 aminoasit uzunluğundaki SHOXa ve SHOXb proteinlerini kodlar. SHOX geni mRNA transkriptleri transkript varyant 1; SHOXa’yı kodlar ve transkript varyant 2; SHOXb’yi kodlar. Transkript varyant 1 (3757 bç, NCBI Reference Sequence: NM_000451.3) ve transkript varyant     2      (1951      bç,     NCBI     Reference     Sequence:     NM_006883.2)     mRNA transkriptlerinde ilk 5 egzon aynı olmasına karşın son egzon sırasıyla 6a ve 6b olarak birbirinden farklıdır. SHOXa proteini homeodomain, SH3 (Src Homology 3) bağlanma bölgesi ve OAR (Otp, Aristaless, Rax) bölgesi olmak üzere 3 önemli domaine sahiptir. SHOXb proteininde SH3 bağlanma bölgesi ve OAR bölgesi bulunmaz. Bu nedenle SHOXa proteini transkripsiyon faktörü olarak görev yaparken, SHOXb proteininin transkripsiyonel aktivatör özelliği bulunmaz.
Enkondral kemikleşmenin önemli düzenleyicisi olan brain natriuretic peptide proteinini kodlayan NPPB (Natriuretic Peptide Precursor B) geninin SHOX geninin transkripsiyonel hedeflerinden biri olduğu gösterilmiştir (Marchini ve ark., 2007a). Kondrogeneziste rol alan transkripsiyon faktörleri olan SOX5 ve SOX6 genlerinin de SHOX geni tarafından düzenlendiği bildirilmiştir (Aza-Carmona ve ark., 2011). Ayrıca, Dicker ve ark.’nın yapmış oldukları çalışmada SHOX geninin ekstremite gelişimi üzerine etkisi olan FGFR3 (Fibroblast Growth Factor Receptor 3) genine güçlü pozitif etkide bulunduğu gösterilmiştir

İdyopatik Nedir

İdyopatik Nedir, İdyopatik (İBK) Tanımı

Pediatrik endokrinolojide İBK tanımı hakkında farklı düşünce ve tartışmalar bulunmaktadır. Bunun nedeni birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen deneysel ve gözlemsel bilgilerin eksikliğidir

 Kısa ve kısa olmayan bireyleri ayırmakta kullanılan tanım açıktır. Kısa; boyun aynı yaş, cinsiyet ve popülasyon grubu için verilen boy ortalamasının -2 standart sapma değeri (SSD)’nin altında olması şeklinde tanımlanmıştır. Bu tanıma göre kısalık tamamen istatistiksel bir durumdur ve direkt olarak patolojik bir durumu belirtmez (Ranke, 1996). Çoğu klinik çalışmada BK tanımı için bu alt limit kullanılmıştır (Bryant ve ark., 2007).

2008 yılında yapılan İBK konsensüs toplantısında (Cohen ve ark., 2008) İBK tanımı şu şekilde kabul edilmiştir: ‘İBK bilinen sistemik, endokrin, nutrisyonel ve kromozomal bir hastalık olmadan boyun aynı yaş, cinsiyet ve popülasyon grubu için verilen boy ortalamasının -2 SSD’nin altında olmasıdır’. İdiopatik boy kısalığı tanımının kullanılabilmesi için anamnez, fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ile BK nedeninin saptanamamış olması gerekir (Ranke, 1996). Hastaların BH eksikliği ve direnci, düşük doğum ağırlığı, kötü kalori alımı ve psikiyatrik problemlerinin olmaması gereklidir (Rosenfeld, 2005). İskelet displazileri ve Turner sendromu gibi dismorfik fenotiplere sahip çocuklar İBK tanımı dışında tutulmalıdırlar. İBK tanımı dışında tutulması gereken diğer bir grup çölyak hastalığı, inflamatuvar barsak hastalığı, juvenil kronik artrit, hipotiroidizm ve Cushing’s sendromu gibi açık olarak tanımlanmış hastalıklardır (Cohen ve ark., 2008). İBK tanısı diğer tanımlanabilir durumların dışlanmasına bağlı bir tanımdır, İBK’ya özgü bir pozitif bulguya dayanmaz Tüm BK olgularının %60-80’inin İBK olgusu olduğu tahmin edilmektedir. (Lindsay ve ark., 1994). BK erkeklerde daha rahatsız edici bir durumdur. Olguların kliniklere başvurmaları sosyoekonomik durumları ile ilişkilidir (Cohen ve ark., 2008).
Geçtiğimiz birkaç yılda BK’nın birçok nedeni keşfedilmiştir ve tüm genom ilişkilendirme çalışmaları (TGİÇ) sonucunda normal popülasyonda boyda varyasyona neden olan birçok gen bulunmuştur. Ayrıca büyümenin zamanlamasının yani matürasyonun genetik olarak belirlendiği fikri benimsenmiştir. İBK’nın aşağıda verilen 3 gen grubundan biri ya da daha fazlasının varyasyonlarına bağlı olarak geliştiği bildirilmektedir

Uykunun Epilepsiye Etkisi

Uykunun Epilepsiye Etkisi

Uyku bozuklukları epilepsi hastalarında sık görülen bir durumdur. Bu durum hastanın günlük işlevlerini azaltan, gün içindeki nöbet aktivitesini arttıran bir durumdur. Hızlı göz hareketlerinin olmadığı derin uykunun interiktal epileptik aktiviteyi artırdığı belirlenmiştir
Uykunun, epilepsi üzerine olan etkileri çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Adachi ve ark. (71) temporal lob epilepsili hastalarda uyanıklık ve uykuda EEG kaydı yapmışlar; olguların %51,8'inde uyanıklıkta, %78,3'unde uykuda lateralize edici bulgu gözlemişlerdir.
Uykunun epilepsi üzerine etkisi epilepsi tiplerine göre farklılık göstermektedir (62,72). Uyku sırasında görülen nöbetlerin çoğu non-REM Evre II' de gözlenirken REM evresinde nöbet gözlenmemektedir (73-76). Herman ve ark. (77) 133 epilepsili hastada yaptıkları bir çalışmada; nöbetlerin %43,1'inin uyku sırasında meydana geldiği ve tüm uyku nöbetlerinin non-REM uykusunda başladığı, REM uykusunda nöbet görülmediğini belirtmişlerdir.
Uyku ile jeneralize tonik-klonik nöbet gelişimi arasındaki ilişki çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Primer jeneralize tonik-klonik nöbeti olan hastalarda nöbetler genellikle uykuya daldıktan kısa bir süre sonra ya da sabaha karşı görülür. Absans ya da miyoklonik nöbetlerin eşlik ettiği jeneralize tonik-klonik nöbetler çoğunlukla uyanırken ortaya çıkarlar. Nöbetler sıklıkla non-REM uykusunda gelişirler
Semptomatik ve idiyopatik parsiyel epilepsilerde interiktal EEG deşarjlarının non-REM uykusu ile harekete geçtiği belirtilmiştir (68). Uykuda görülen parsiyel nöbetler epileptik fokus yerine ve epilepsi sendromunun tipine bağımlıdır. Frontal lob nöbetler, temporal lob nöbetlere göre non-REM evrede daha sık görülürken, temporal lob nöbetlerde sekonder jeneralize tipe daha çok non-REM uykuda geçer
Uyku yoksunluğunun mekanizması tam olarak açıklanamasa da nöbet veya interiktal deşarjları ortaya çıkardığı bir gerçektir. İnteriktal deşarjlar postdeprivasyon uykusunda %30-50, postdeprivasyon uyanıklılığında %15-30 sıklığında artabilmektedir (79). Rutin EEG'leri normal olan kompleks parsiyel, sekonder jeneralize olan basit veya kompleks parsiyel ve primer jeneralize tonik-klonik nöbetli olarak sınıflandırılan hastaları içeren bir çalışmada, 24 saatlik uyku deprivasyonunu takiben uyanıklık ve hemen arkasından yapılan poligrafık uyku EEG'si kayıtları sonucunda; primer jeneralize tonik-klonik nöbetli hastalarda 24 saatlik uyku deprivasyonundan sonraki uyanıklık EEG'lerinde, kompleks parsiyel, sekonder jeneralize olan basit veya kompleks parsiyel nöbetli hastaların 24 saatlik uyku deprivasyonundan sonraki uyku EEG'lerinde daha fazla patoloji olduğunu belirtmişlerdir
Sirkadian ritmin de nöbetlere katkısı olabilir. Örneğin primer jeneralize epilepsilerden Juvenil Myoklonik Epilepsi, absans nöbetleri, uyanma ile ilişkili epileptik nöbetler, lokalize ilişkili epileptik sendromlardan santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi, benin çocukluk çağı oksipital nöbetleri, temporal lop epilepsisi, frontal lop epilepsisi uyku uyanıklık döngüsü ile yakından ilişkiliyken, yaygın semptomatik epilepsiler (West sendromu, Lennox-Gastaut sendromu, Progresif Myoklonik Epilepsiler vs) ilişkili değildir
Görüldüğü gibi nöbetlerin önemli bir kısmı uykululuk halinde ve non–REM evrede ortaya çıkmaktadır. Ancak epilepsi ve uyku arasındaki iliŞki tam olarak açıklanabilmiŞ değildir. Non–REM evrede talamokortikal bağlantılar interiktal epileptiform deŞarjları oluŞmasını tetiklediği, desenkronizasyonun ortaya çıktığı ve gama-aminobütürikasit inhibitör mekanizmaların yetersizliği sonucunda nöbetler oluŞtuğu düŞünülmektedir. REM uykusu ise talamokortikal senkronizasyon mekanizmalarının inhibisyonu ile karakterizedir. EEG paterninde desenkronizasyon ve epileptiform deŞarjların inhibisyonu görülür. Bu yüzden nöbetlerin çoğu bu evrede gözlenmez.

Epileptik Nobet ve Epilepsinin Uykuya Etkisi

Epileptik Nöbet ve Epilepsinin Uykuya Etkisi

Epileptik hastaların en sık yakındıkları durumlar; geçirilen nöbetler nedeni ile uyku devamlılığının bozulması ve bunun bir sonucu olarak da ertesi gün dinlenememiş olarak kalkma, gün içi uykululuk halidir. Uyku bozuklukları epileptik olgularda oldukça sık görülen bir yakınmadır. Bu durum, epilepsinin kendisiyle veya rastlantısal olabileceği gibi hastaların kullanmak durumunda oldukları antiepileptiklerin etkileriyle de ortaya çıkabilir
Epilepsinin uyku üzerine olumsuz etkileri vardır. Epilepsili hastalarda uykuya dalma güçlüğü olur, uyku latansı uzamıştır, REM oranı azalır, uyku etkinliği azalır (62). Uyku fazlarının stabilitesi azalmıştır, uyku iğciklerinin yoğunluğu azalır. Uykunun yüzeyel evreleri olan NREM I ve II oranında artış, derin fazlar olan NREM III ve IV oranında azalma görülür (63). Hızlı göz hareketlerinin olduğu uyku evresinde nöbet sıklığının azaldığı belirlenmiştir
Epileptik sendromun tipi, nöbet şekli, sıklığı, nörolojik bozukluk derecesi, iktal ve interiktal biyoelektrik patolojiler de uyku kalitesini olumsuz etkiler
Uyku bozuklukları hem parsiyel hem de primer jeneralize tüm nöbetlerde ortaya çıkmaktadır. Basit parsiyel ve kompleks parsiyel nöbetler gece boyunca tekrar ederse uykuyu bozabilirler. Kabus görme, gece terörü, uykuda yürüme, yorgun uyanma şeklinde yakınmalar da görülebilir. Nöbet olmayan akşamlarda REM uykusunun süresi normalken, primer ya da sekonder jeneralize nöbetlerin olduğu akşamlarda REM uykusunun süresi kısadır.
Tachibana ve ark. (67) nöbetleri olan iki hastanın polisomnografik kayıtlamasını yaparak aynı hastaların nöbetlerinin kontrol altına alındıktan sonra yapılan kayıtlamalarını karşılaştırmış ve hastaların uyku kalitelerinin ve REM uykusunun arttığını göstermiştir.
Bazil ve ark. (62) temporal lob epilepsili hastaların nöbet sonrası uykularının polisomnografik kayıtlamasını yapmışlardır. Gündüz oluşan nöbetten sonra REM uykusunda azalma gözlenmiştir. Ancak uyku etkinliğinde ve diğer uyku evrelerinde değişiklik gözlenmemiştir. Gece oluşan nöbetlerden sonra REM uykusunda azalma, evre I'de uzama ve uyku etkinliğinde azalma saptanmıştır.
Crespel ve ark. (68) nöbetlerin kontrol altında olduğu temporal lob epilepsili 12 hastanın ve frontal lob epilepsili 10 hastanın uyku kayıtlamasını yapmıştır. Her iki grubun karşılaştırmasında uyku evrelerinin oranları açısından bir fark gözlenmemiştir. Temporal lob epilepsi olan grupta uyku sonrası uyanıklık sıklığının daha fazla olduğu gözlenmiştir.
Sonuç olarak nokturnal nöbetleri olan epilepsili hastalarda polisomnografide sıklıkla artmış uyku bölünmesi, uyanıklık ve hafif uyku yüzdelerinde artışla birlikte evre 3 ve REM uykusunda azalma saptanır. Ek olarak, nokturnal nöbetleri olmayan epileptik hastalarda da uykunun mikroyapısında değişiklikler olur ve uyku instabil hale gelir

16 Mayıs 2013 Perşembe

Hemolitik Uremik Sendrom Nedir

Hemolitik Üremik Sendrom Nedir

Küçük çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık sebebidir ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve üremi ile karakterizedir
Gelişmiş ülkelerde HÜS, %80 oranında Shiga toksin üreten E.coli O157:H7’e bağlı gelişen akut gastroenterit ile ilişkilidir. Daha nadir olmakla birlikte; Shigella, Salmonella, Campylobacter, S.pneumonia, Bartonella gibi bakteriler ile koksakivirüs, ekovirüs, influenza, varicella, HIV, EBV gibi virüslere bağlı da gelişebilir. Oral kontraseptif, mitomisin, siklosporin gibi ilaçların kullanımı ile de HÜS gelişebilir. SLE, malin hipertansiyon, preeklampsi, postpartum böbrek yetmezliği ve radyasyon nefritine bağlı da HÜS gelişebilir. Herediter formu da mevcut olup, protein H eksikliği söz konusudur
Bu sendromun patogenezindeki en önemli olay, endotel hücre hasarıdır. Alternatif kompleman sistemi aktive olur. Böbrekteki kapiller ve arteriolar endotel hasarı, lokalize pıhtılaşmaya neden olur. Mikroanjiopatik anemi, eritrositlerin değişmiş damar yapılardan geçerken mekanik hasar görmesinden kaynaklanırken; trombositopeni, intrarenal platelet adezyonu ve hasarından kaynaklanır
Başlangıçta; kapiller duvarlarda kalınlaşma, kapiller lümende daralma ve mezengiumda genişleme görülür. Glomerüler kapillerlerde ve arteriollerde fibrin birikimi ve buna bağlı kortikal nekroz gelişebilir. Parsiyal ya da total skleroz gelişebilir. Şiddetli tutulumda görülen küçük arter ve arteriollerde konsantrik intimal proliferasyon, vasküler oklüzyona neden olur
En sık 4 yaşından küçük çocuklarda görülür. Gastroenterit ya da üst solunum yolu enfeksiyonundan 5-10 gün sonra ani ortaya çıkan solukluk, irritabilite, güçsüzlük, letarji ve oligüri görülür. Fizik muayenede dehidratasyon, ödem, peteşi, hepatosplenomegali ve belirgin irritabilite gözlenir. Tanı; mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği bulguları ile desteklenir
Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması, hipertansiyonun kontrolü ve erken diyaliz uygulaması ile mortalite %10’ların altına inmiştir

Goodpasture Hastaligi Nedir

Goodpasture Hastalığı Nedir

Akciğerdeki alveolar bazal membran ve böbrekteki glomerüler bazal membrandaki tip IV kollajene karşı gelişen antikorlar nedeniyle oluşan pulmoner hemoraji ve glomerulonefrittir
Işık mikroskopisi bulguları hızlı ilerleyen glomerulonefrite benzer. İmmünofloresan incelemede glomerüler bazal membran boyunca lineer IgG paterni izlenir
Goodpasture Sendromu Hastalığı
Çocuklarda nadir görülür. Genellikle hemoptizi ile başvururlar ve pulmoner hemoraji, hayatı tehtid edici boyutta olabilir. Hematüri, proteinüri ve hipertansiyonun izlendiği nefritik sendrom kliniği gözlenir. Günler haftalar içerisinde böbrek fonksiyonları ilerleyici şekilde bozulur. C3 düzeyi normaldir
Pulmoner hemorajiyi atlatabilen hastalar genellikle son dönem böbrek yetmezliğine ilerler. Pulse metilprednizolon, oral siklofosfamid ve plazmafarez tedavisi ile sağ kalım ve böbrek fonksiyonlarında düzelme oranları artmıştır

Cocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu İYE

Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu (İYE)

Kızların %3-5’inde, erkeklerin %1’inde görülür. Kızlarda ilk idrar yolu enfeksiyonu 5 yaşına kadar görülür süt çocukluğu ve tuvalet eğitimi döneminde pik yapar. İlk idrar yolu enfeksiyonu sonrası, kızların %60-80’inde 18 ay içinde ikinci idrar yolu enfeksiyonu görülür. Erkeklerde, idrar yolu enfeksiyonlarının çoğu hayatın ilk yılında görülür ve sünnetsiz olanlarda daha sıktır. Bir yaşına kadar erkek/kız oranı 2.8-5.4/1 iken 1-2 yaşından sonra bu oran 1/10’a döner.
Kızlarda idrar yolu enfeksiyonlarının %75-90’ında etken E.coli iken diğer sık etkenler Klebsiella ve Proteus’tur. Bazı yayınlar, 1 yaş üzeri erkeklerde; Proteus’un E.coli kadar sık olduğunu bildirmektedir (39). Semptom ve bulgular sistit düşündürmekle birlikte idrar kültüründe bakteriyel üreme saptanamazsa adenovirüs akla gelmelidir. Adenovirus aynı zamandan hemorajik sistite de neden olabilir
İdrar yolu enfeksiyonları hematürinin çocuklardaki sık sebeplerinden biridir. Disüri, noktüri, sık idrara çıkma, ateş, karın ağrısı ya da piyüri, bakteriüri, nitrit ve lökosit esteraz pozitifliği gibi idrar tetkiki anormallikleri ile birliktedir. İdrar yolu enfeksiyonu düzeldiğinde hematüri de geriler
İdrar yolu enfeksiyonu için risk faktörleri Tablo’da gösterilmiştir
İdrar yolu enfeksiyonu için risk faktörleri
Kız cinsiyet, Sünnetsiz erkek, Vezikoüreteral reflü, Tuvalet eğitimi (arkadan öne temizlik), İşeme disfonksiyonu, Obstrüktif üropati, Üretral girişim, Sıkı iç çamaşırları, Kıl kurdu, Kabızlık, P fimbrialı, bakteriler, Anotomik anormallikler (örn.:labial füzyon), Nörojenik mesane, Cinsel aktivite, Gebelik
İdrar yolu enfeksiyonundan semptomlar ve/veya idrar tetkiki sonuçları ile şüphelenilebilir ancak enfeksiyonun teyidi ve uygun tedavinin düzenlenmesi için idrar kültürü gereklidir.
Tuvalet eğitimi almış çocuklarda genellikle orta akım idrarı kültür için tatmin edicidir. Eğer tek bir patojenden 100.000 koloni üzeri üreme olursa ve çocuk semptomatik ise, idrar yolu enfeksiyonu olarak kabul edilir. Eğer erkek çocuk sünnetsizse, sünnet derisi geriye çekilerek örnek alınmalıdır
Bebeklerde genital bölge temizlenip idrar torbası bağlanarak örnek alınabilir. Bununla birlikte, kızlarda ve sünnetsiz erkeklerde kontaminasyon olabilir. İdrar analizi pozitifse, hasta semptomatikse ve tek bir patojenden 100.000 koloni üzeri üreme varsa, olası idrar yolu enfeksiyonu olarak kabul edilir. Bu kriterlerden herhangi biri sağlanmıyorsa, sondalı idrar kültürü veya suprapubik aspirasyon ile tanının teyidi gerekir
Akut sistit, piyelonefrite progresyonunu önlemek için hızla tedavi edilmelidir. Eğer semptomlar ciddiyse, mesaneden idrar örneği alınıp ardından hemen tedaviye başlanmalıdır. Eğer semptomlar hafifse ya da tanı şüpheli ise kültür sonucu çıkana kadar beklenilebilir. Kültürde 10.000-100.000 koloni arası gram negatif organizma üremesi bildirilirse, sondalı idrar kültürü alınıp sonucuna göre tedavi başlanabilir. Eğer kültür sonucu beklenmeden tedavi başlanacaksa, 3-5 günlük trimetoprim-sulfometoksazol (TMP-SMX) tedavisi çoğu E.coli suşlarına karşı etkilidir. Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/gün, 3-4 doz/gün) da etkilidir ve Klebsiella ve Enterobacter’e karşı da etkili olma avantajına sahiptir. Amoksisilin (50 mg/kg/gün) de başlangıç tedavisi olarak tercih edilebilir
Piyelonefrit düşündüren akut febril hastalıkta, 14 gün boyunca geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir. Dehidrate olup oral sıvı alamayan hastalar ile sepsis ihtimali olan hastalar hospitalize edilerek intravenöz hidrasyon ve antibiyotik tedavisi düzenlenmelidir. Parenteral seftriakon (50-75 mg/kg/gün, 2 gramı aşmayacak şekilde) ya da ampisiline ilave bir aminoglikozid (örneğin gentamisin, 3-5 mg/kg/gün, 1-3 dozda) tercih edilebilir. Aminoglikozid tedavisi özellikle Pseudomonas’a karşı etkilidir ve sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu, idrar yollarında ilacın etkinliğini arttırır.

Uriner Sistem Taslari ve Siniflandirilmasi

Üriner Sistem Taşları

Çocuklarda taş prevalansı %1-3, insidansı ise 1/3.000-1/7.000 arasındadır (29). Üriner sistemde taş görülme oranı, çocuklarda erişkinlere oranla daha düşüktür. Üriner sistem taşlarının %7’si 16 yaş altında görülür (31). Ülkemizde bu konuda veriler kısıtlı olmakla beraber Antalya bölgesindeki okul çağı çocuklarında yapılan bir çalışmada, prevalans %0,8 olarak saptanmıştır (30). Ağrılı idrar yapma şikayeti ile başvuran bir çocukta her zaman ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır
Üriner sistem taşlarının çoğu; kalsiyum, oksalat, ürik asid, sistin, amonyum, fosfat kristalleri ya da bunların kombinasyonundan oluşur.
Üriner sistem taşlarının sınıflandırılması
Kalsiyum taşları (kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat) Hiperkalsiüri Emilim bozukluğu Renal reabzorpsiyon bozukluğu Distal renal tübüler asidoz (tip 1) (kalsiyum fosfat) Hiperparatiroidi (paratiroid adenomu/kanseri, paraneoplastik PTH salgılayan tm) Sarkoidoz
Aşırı osteoporoz, Aşırı furosemid kullanımı, Cushing hastalığı/sendromu, Uzun süre hareketsiz kalma, Kortikosteroid kullanımı, D vitamini intoksikasyonu ve fazla alımı Hiperürikozüri Heterozigot sistinüri, Hiperoksalüri (kalsiyum oksalat), Primer hiperoksalüri, Sekonder hiperoksalüri, Enterik hiperoksalüri, Hipositratüri Renal tübüler asidoz, Sistin taşları, Sistinüri Sitrüvit (magnezyum amonyum fosfat) taşları İdrar yolu enfeksiyonu (üreyi parçalayan bakteriler) Yabancı cisim Üriner staz Ürik asid taşları Hiperürikozüri Lesch-Nyhan sendromu Miyeloproliferatif hastalıklar Kemoterapi, İnflamatuar barsak hastalıkları İndinavir (HIV proteaz inhibitörü)’e bağlı taşlar Nefrokalsinoz Üriner sistem taşı olan hastalarda genellikle makroskopik ya da mikroskopik hematüri görülür. Taş renal pelvis, kaliks ya da üreterde ise ve obstrüksiyona neden oluyorsa, karın ya da böğür ağrısı (renal kolik) meydana gelir. Tipik olarak ağrı önde skrotum ya da labiumlara yayılır.

Ağrı genellikle aralıklıdır ve toplayıcı sistemde basınç artışına neden olan idrar akım obstrüksiyonu dönemlerinde gözlenir. Taş distal üreterde ise; disüri, acil işeme hissi ve sık idrara çıkma gibi irritatif semptomlar gözlenir. Taş mesaneye geçtiyse, çocuk genellikle asemptomatiktir. Taş üretradaysa, dizüri görülebilir
Ürolitiazisin klasik semptom ve bulgularının çocuklarda erişkinlere kıyasla daha silik olması, geç tanı konulmasına neden olmakta ve bu da kronik piyelonefrit ve son dönem böbrek yetmezliğine varan sonuçlara yol açabilmektedir. Böbrek yetmezliği riski idiyopatik kalsiyum oksalat taşlarında %1,7 iken, uzun süre izlenmiş sistinürili hastalarda %70’lere kadar çıkabilmektedir
İdrar yolu taşlarının %90 kadarı kalsifiye ve radyoopaktır böylece düz karın grafisinde görülebilir. Ancak bazıları (özellikle üreterde olanlar) sadece birkaç milimetre çapında olduğundan gözden kaçabilir. Kalsiyum ve sitrüvit taşları radyoopaktır. Ürik asid ve sistin taşları radyolusent olabilmekle birlikte genellikle hafif opaktır. Bazı çocuklarda nefrokalsinozis görülür, yani böbrek dokusunun kendisi kalsifiye olmuştur. Nefrokalsinozis en sık furosemid alan prematür yenidoğanlarda ve medüller sünger böbrekli çocuklarda görülür
Çoğu merkezde, şüpheli renal koliği olan çocuğa kontrastsız spinal batın ve pelvis BT çekilir. Bu tetkik, taşların sayı ve yerleşimi ile etkilenen böbreğin hidronefrotik olup olmadığını gösterir. Bir başka alternatif ise düz karın ve pelvis grafisine ilaveten USG yapılmasıdır. Eğer üreterde ufak bir taş varsa, çekim sırasında idrar akımını etkilemediğinden USG hidronefrozu gösteremeyebilir. Bununla birlikte; önceden saptanmış taşı olan çocukta seri düz grafiler ya da renal USG ile taşın boyutları ve yer değiştirip değiştirmediği izlenebilir

Hematuri'nin Klinik Degerlendirmesi

Hematüri’nin Klinik Değerlendirmesi

Bir hastada hematüri saptandığında, dikkatli bir anamnez alınması ve fizik inceleme yapılması, tanısal süreçte hayati öneme sahip olan ilk adımdır. Örneğin hematürili aile bireyleri öyküsü olması klinisyeni ailevi hematüriye, maraton koşma öyküsü olması ise egzersizle tetiklenen hematüriye yönlendirebilir. Anamnezdeki bu tip ipuçları ve fizik incelemedeki spesifik bulgular, daha hedefe yönelik bir değerlendirme yapılmasını zaman zaman mümkün kılar (20). Karın ağrısı, kolik tarzda yan ağrısı, idrar yaparken yanma ve/veya ağrı, sık idrara çıkma, idrar kaçırma, kesik kesik idrar yapma, idrarın rengi, seyahat öyküsü, yakın zamanda ilaç alma, ateşli bir hastalığın olup olmadığı, kanama eğilimi, işitme ve görme sorunu olup olmadığı sorulmalıdır
İlaç alım öyküsü sorgulanırken, sadece doktorlar tarafından yazılan ilaçlar değil reçetesiz temin edilebilen vitamin ya da bitkisel gıda takviyesi türündeki maddeler de sorgulanmalıdır. Örneğin; aşırı D vitamini ya da kalsiyum takviyesi alınması hiperkalsiüriyi tetikleyebilir ve yüksek doz askorbik asid kristalüriye yol açabilir (20). İştah baskılayıcı olarak alınan bazı bitkisel ilaçlar interstisyel nefrite yol açabilir (21). Makroskopik hematüri ile başvuran hastanın değerlendirmesi daha güçtür çünkü ebeveynlerin anksiyetesi de sözkonusudur (7). Bu hastalarda ağrının sorgulanması özellikle önemlidir. Aralıklı kasık ağrısı, şiddetli karın ağrısı ya da disüri, ürolitiazisi akla getirmelidir. Ateş ve ağrı birlikteliğinde, idrar yolu enfeksiyonu akla gelmelidir. Üreteropelvik obstrüksiyon gibi idrar yolu obstrüksiyonları enfeksiyon, travma ya da kanama komplikasyonları gelişene kadar gizli kalabilir. Böbrek tümörlerinden kanama nadirdir ancak özellikle karın ağrısı ya da kitle eşlik ediyorsa akla gelmelidir. Glomerüler hastalığa bağlı makroskopik hematüride şiddetli ağrı nadirdir. Henoch Schönlein purpurası (HSP), bu durum için istisna teşkil eder. Mesaneden kanama olduğunda; dizüri, idrara sıkışma ve sık idrara çıkma gibi irritatif semptomlar görülebilir
Makroskopik hematürili hastada geçirilmiş faranjit, streptokokal cilt enfeksiyonu ya da ateşli hastalık öyküsü, akut postenfeksiyöz glomerulonefriti akla getirmelidir. Glomerulonefriti ya da böbrek yetmezliği olan hastalarda nefes alma güçlüğü, ödem, sıvı retansiyonuna bağlı kilo alma görülebilir. Karın ağrısı, diyare, hematokezya, eklem ağrıları, döküntü, artralji gibi bulgular; HSP gibi bir sistemik vaskülitin semptomlarıdır. Tekrarlayan, ağrısız makroskopik hematüri, IgA nefropatisi olan genç hastalarda görülür. Ateş, kilo kaybı, alopesi, oral ülserler, göğüs ağrısı, halsizlik ve artrit; SLE düşündürür. Hemoptizi ve öksürük, nadir görülen pulmonorenal sendromlarda, örneğin Good Pasture sendromu ve Wegener granulmatozunda görülür
Makroskopik hematürili hastalarda aile hikayesi oldukça önemlidir. Alport sendromu çoğunlukla X’e bağlı kalıtılır ve son dönem böbrek yetmezliğine gider. Çocukluk çağında sadece hematüriye yol açabilir ve bu da genellikle mikroskopiktir. Benin familial hematüri ve familial ince membran hastalığı da hem mikrohematüriye hem de makroskopik hematüriye neden olabilir. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında makrokistler içerisine spontan kanama gelişebilir ve bu, makroskopik hematüri ve ağrıya yol açabilirAilede ve/veya yakın akrabalarda tüberkülozlu kişiler, kanlı idrar yapan kişiler, doğuştan işitme ve/veya görme problemi olanlar, üriner sistem taşı tanısı olan ya da sık idrar yolu enfeksiyonu geçirenlerin varlığı sorgulanmalıdır
Fizik muayene, hematüri sebebinin değerlendirilmesinde kritik önemdedir. Genel durum, vital bulgular, hipertansiyon, ödem, cilt döküntüleri (peteşi, purpura, ekimoz), vücut ölçümleri (boy, kilo ölçümleri ve persantil değerleri), kostovertebral açı hassasiyeti, organomegali, batında kitle ve hassasiyet ve nöromotor gelişime mutlaka dikkat edilmelidir (9). Hipertansiyon, ödem, hepatomegali ya da konjestif kalp yetmezliği bulgularının varlığı, akut glomerulonefriti akla getirir. Çok sayıda malformasyon sendromu renal anomali ile ilişkilidir. Örneğin; VATER sendromunda vertebra anomalisi, anal atrezi, trakeoözofageal fistül ile birlikte renal displazi görülür. Abdominal kitleler; posterior üretral valv, üreteropelvik kavşak obstrüksiyonu, polikistik böbrek hastalığı ya da Wilms tümöründen kaynaklanabilir. Nörolojik ya da kutanöz anomalileri olanlarda görülen hematüri; renal kistik hastalığın ya da tuberoz skleroz, von Hippel Lindau sendromu, Zeilweger sendromu (serebrohepatorenal sendrom) gibi çeşitli sendromlarla ilişkili tümörlerin sonucu olabilir.

Cocuklarda Hematuri Nedenleri

Çocuklarda Hematüri Nedenleri

Hematüri vakalarının %56’sına kolaylıkla tanı konabilmektedir. Hematüri etyolojisinin geniş spektrumu nedeniyle, altta yatabilecek bazı önemli sorunların zamanında fark edilmesi önemlidir. Altta yatan bu hastalıklara zamanında tanı konulamaz ve tedaviye zamanında başlanamazsa, bazı durumlarda böbrek yetmezliğine kadar ilerleyen olumsuz sonuçlara neden olabilir. Hematüri nedeniyle başvuran çocuklarda ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken belli başlı hastalıklar Tablo II’de detaylı olarak gösterilmiştir.
Çocuklarda hematüri nedenleri
Glomerüler nedenler Reküren makroskopik hematüri sendromu, IgA nefropatisi, Benin familyal hematüri, Alport sendromu Akut poststreptokoksik glomerulonefrit (APSGN) , Membranöz glomerulonefrit (MGN), Sistemik lupus eritematozus (SLE), Membranoproliferatif glomerulonefrit (MPGN) Nefrit veya kronik glomerulonefrit Hızlı ilerleyen glomerulonefrit (RPGN) Good-pasture sendromu Hemolitik üremik sendrom (HÜS) Fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS) Mezengial glomerulonefrit Mezengioproliferatif glomerulonefrit Üriner sisten enfeksiyonları, Bakteriyel enfeksiyonlar Tüberküloz, Viral enfeksiyonlar Sistemik Hanta virüs enfeksiyonu

Hematuri'nin Gorulme Sikligi

Hematüri’nin Görülme Sıklığı

Mikroskopik hematüri prevalansını inceleyen çok az sayıda populasyon bazlı çalışma mevcuttur. Bu çalışmaların sonuçları; çalışılan populasyonun yaş ve cinsiyet dağılımına, tek başına dipstick ile yapılmış olması ya da mikroskopik değerlendirmenin de buna eşlik etmesine ve uygulanan tarama teslerinin sayısına göre değişkenlik göstermektedir (12). Çeşitli çalışmalarda prevalans %0,18 ile %16,1 arasında değişmektedir . Sadece iki çalışmada erkeklere oranla kadınlarda daha yüksek hematüri prevalansı bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda yaş ilerledikçe hematüri prevalansının arttığı belirtilirken bazılarında prevalansta yaşa bağlı bir değişiklik saptanmamıştır (15). Hematürinin okul çağındaki çocuklardaki prevalansı %0,5-2 arasındadır.

Hematuri Nedir Cocuklarda Hematuri

Hematüri Nedir, Çocuklarda Hematüri 

Hematüri, 10 ml idrarın 5 dakika süreyle 3000 devirde santrifüjü sonrası altta kalan idrar sedimentinin ışık mikroskopik incelemesinde 40x10’luk büyütmede her sahada en az 4-5 adet eritrosit görülmesidir (1). Birçok araştırmacı anlamlı mikroskopik hematüri tanısı için, birkaç hafta arayla ardışık olarak bakılan iki ya da üç idrar örneğinde büyük büyütme ile her alanda 5 ve üzerinde eritrosit varlığının devam etmesi gerektiğini söylemektedir (6). Normalde her çocukta bir miktar eritrosit idrarla atılır. Kantitatif analizler 4-12 yaş arasındaki bir çocuğun 12 saat süresince idrarda 100,000’ den fazla eritrosit attığını ve bu miktarın ateş ve/veya egzersiz ile arttığını göstermektedir. Santrifüje edilmemiş taze idrarda her alanda eritrosit görülebilir, ancak sayıları 2-3’ü geçmez. Sedimentte her alanda anlamlı sayıda eritrosit görülüyorsa, idrar stikleri ile de pozitif sonuç elde edilir. Hemostik ile pozitif sonuç alınmasına rağmen mikroskopta eritrosit görülmüyorsa, bu olay hemoglobinüri ya da miyoglobinüriyi gösterir. Hematüri olmaksızın hemoglobinüri olması hemolitik anemilerde görülürken, hematüri olmaksızın miyoglobinüri olması iskelet kası hasarından kaynaklanan rabdomiyolizde gözlenir. 

 Hematüri Sebepleri ve İdrar Değerlendirmesi 

Klinikte, semi kantitatif değerlendirmeler, hemoglobin veya miyoglobin ile dipstick üzerindeki kimyasal indikatör bileşen arasındaki peroksidaz benzeri kimyasal reaksiyonun kullanıldığı üriner dipsticklerle yapılır. Hemostikler, hemoglobinin peroksidaz benzeri aktivitesi ile hidroperoksidin tetrametilbenzidin ile reaksiyonunu sonucu yeşil-mavi renk oluşturması temeline dayanır. Miyoglobin de pozitif bir sonuç verir. Bu test, 150 mcgr/L kadar az miktardaki serbest hemoglobini saptayabilir ve o kadar duyarlıdır ki, negatif olması belirgin hematüri olmadığını gösterir 

İdrar toplanırken koruyucu olarak kullanılan formalin veya askorbik asidin idrarda yüksek konsantrasyonde varlığı, yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkarabilir. Yanlış pozitif sonuçlar çocuklarda ateş ve egzersiz sonrası ya da menstrüel kanamanın varlığında görülebildiği gibi pH’ın 9’un üzerinde olduğu alkali idrarda veya örnek alım öncesi perine temizliği için kullanılan hidrojen peroksid gibi okside edici ajanların kontaminasyonunda da ortaya çıkabilir. Pozitif dipstick ile belirtilen hematüri varlığı, taze santrifüj edilmiş idrarın mikroskopik analizi ile doğrulanmalıdır