26 Eylül 2013 Perşembe

İlac Katki Maddeleri ve Alerji

İlaç Katkı Maddeleri ve Alerji

Uzlaşı raporları ve klasik kitaplarda, ilaçlardaki koruyucuların ve katkı maddelerinin nadiren immunolojik ilaç reaksiyonlarına yol açtığı belirtilmektedir. Özellikle yapısal olarak birbiriyle ilişkisiz ilaçların kullanımının ardından ortaya çıkan aşırı duyarlılık reaksiyonlarında, söz konusu ilaçların ortak katkı maddesi içerip içermedikleri prospektüslerinden yararlanılarak dikkatlice incelenmelidir. Hastada daha evvel aşırı duyarlılık reaksiyonuna yol açan bir ilaç, farklı bir ticari isimde ya da formulasyonda kullanılırken tolere edilirse veya etken maddenin saf haliyle ya da farklı formuyla yapılan ilaç deri ve provokasyon testleri negatif sonuçlanırsa aşırı duyarlılık reaksiyonlarının ilaç içindeki katkı maddesi ya da koruyuculara bağlı gelişmiş olabileceği akılda tutulmalıdır.
Çocuklarda beta laktam alerjisi sıklığını araştıran bir çalışmada beta laktam grubu bir antibiyotik kullanımı sonrası aşırı duyarlılık reaksiyonu şüphesiyle başvuran olguların sadece %0.9’unda ilacın katkı maddesine karşı intolerans saptanmıştır. Öte yandan Avrupa’da çocuklarda en sık reçete edilen antibiyotik grubu olan amoksisilin klavulonat ile ilgili olarak yürütülen bir başka çalışmada ise amoksisilin klavulonatın süspansiyon formunun içinde koruyucu olarak bulunan sodyum benzoatın non immun yolla ilaç alerjisi benzeri reaksiyonlara yol açabildiği gösterilmiştir.

İlac Alerjisinde Carpraz Reaktivite

İlaç Alerjisinde Çarpraz Reaktivite

Çapraz reaktivite, bir ilaca karşı duyarlılığı olan kişinin benzer yapıdaki başka bir ilaca karşı da reaksiyon gösterebilmesi olarak ifade edilir. Bu konu özellikle beta laktam grubu antibiyotikler için önemlidir. Bu grup antibiyotikler, yan zincirlerinde farklılıklar taşıyabilmelerine rağmen ortak bir beta laktam halkasına sahiptirler ve bu nedenle aralarında değişik derecelerde çapraz reaktivite söz konusudur.
Genelde benzilpenisiline duyarlı olan kişiler ampisilin, amoksisilin ve kloksasiline karşı da reaksiyon verirler. Bir grup kişide ise benzilpenisiline duyarlılık olmadığı halde amoksisiline karşı duyarlılık saptanmış ve bu durum amoksisiline karşı selektif yanıt olarak ifade edilmiştir. Bu durum amoksisilinin yan zicirine karşı spesifik yanıtla açıklanmaktadır.
Beta laktam grubu ilaçlar arasındaki çapraz reaktivite eş oranlarda değildir. Penisiline duyarlı olan kişiler aynı oranda sefalosporinlere ya da sefalosporinlere duyarlı olan kişiler aynı derecede penisilinlere duyarlı değillerdir. Yan zincir spesifik Ig E antikorları gösterildiğinden beri sadece penisilin ya da sadece sefalosporin grupları içinde, penisilin ile sefalosporin grupları arasında ve sefalosporinlerle monobaktamlar gibi daha uzak gruplar arasında (aztreonam ve seftazidim gibi) selektif yanıtlılık ve çapraz reaktivite durumları dikkate alınmalıdır.
Sefalosporinler değerlendirildiğinde, penisilinlere karşı daha benzer yapısal özellikler taşıdıkları için 1. kuşak sefalosporinlerin tamamının çapraz reaktivite potansiyelini taşıdıkları oysa 2. ve 3. kuşak sefalosporinlerin yapılarındaki farklılıktan dolayı penisilinlere karşı çapraz reaktiviteyle büyük oranda ilişkisiz oldukları görülmektedir.
Sefalosporinlerin kendi aralarındaki çapraz reaktivite durumuna bakıldığında R1 pozisyonlarında eş yan zinciri paylaşan seftriakson, sefotaksim ve sefepim arasında önemli çapraz reaktivite saptanmıştır. Bu üç sefalosporinle, seftazidim ve sefuroksim arasında da R1 yan zincirleri birbirlerine benzer olduğu için çapraz reaktvite oranı yüksektir. Bunla beraber bazı hastalarda da farklı yan zincire sahip sefalosporinler arasında çapraz reakivite görülmektedir. Bu durum bu sefalosporinlerin ortak kimyasal yapılarına karşı antikorların yönlenmesiyle açıklanır.
Diğer beta laktamlarla penisilin arasındaki çapraz reaktiviteye bakıldığında penisilin alerjisi olan çocuk ve erişkinlerde meropeneme karşı duyarlılık oranı %0.9 olarak bulunmuştur (88,89). Penisilin alerjisi olanlarda aztreonamın iyi tolere edildiği ancak aztreonamla benzer yan zincir taşıyan seftazidim arasında çapraz reaktivite görülebildiği gösterilmiştir.

Multipl İlac Asiri Duyarlilik Sendromu

Multipl İlaç Aşırı Duyarlılık Sendromu

Multipl ilaç aşırı duyarlılık sendromu, çeşitli ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkan farklı formlardaki yan etkileri tanımlamak için kullanılmaktadır. Bazen multipl ilaç intoleransı olan hastalar için kullanılsa da çoğunlukla aralarında yapısal ilişki olmayan ilaçlara karşı gelişen, tekrarlayıcı özellikteki immun aracılı reaksiyonları tanımlamak için kullanılır. Tanımdan da anlaşılacağı üzere çapraz reaktivite bu durumların dışında tutulmaktadır.
 Etkin bir şekilde dökümente edilmiş ilaç alerjisi olan hastaların yaklaşık %10’unda multipl ilaç alerjisi vardır. Farklı ilaçlarla ortaya çıkan reaksiyonlar arasında yıllar olabilir ve yine klinik bulgular farklılık gösterebilir. Ayrıca reaksiyonların immun mekanizmaları da farklı olabilir (Ig E aracılı ya da T hücre aracılı). Multipl ilaç aşırı duyarlılık sendromu olan hastaların çoğunda ilaçlardan en az birine karşı daha ağır reaksiyonlar gelişmektedir.
Bu sendromun altta yatan patomekanizması bilinmese de bu hastalarda küçük moleküler bileşiklere karşı tolerans mekanizmasının başarısız olduğu düşünülmektedir.

İlac Provokasyon Testi Nedir

İlaç Provokasyon Testi (İlaç Alerji Testi) Nedir

İlaç provokasyon testleri, ilaç aşırı duyarlılık reaksiyonu tanısının konulması amacıyla bir ilacın kontrollü şekilde tıbbi gözetim altında uygulanmasıdır. Bu ilaç, şüpheli ilacın kendisi, farklı içerikte bir alternatifi ya da farmakolojik veya yapısal olarak benzeri olabilir (79). Bazı kaynaklarda İPT yerine ilaç challenge (sınama), kontrollü challenge, test dozu, kademeli challenge gibi terimler de kullanılmaktadır.
İlaç provokasyon testi, ilaç alerjisi tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir. Her ne kadar özellikle erken tip beta laktam alerjisi tanısında deri testleri bir ölçüde tek başlarına tanı koymaya yardımcı olsalar da özellikle T hücre aracılı reaksiyonlardaki düşük duyarlılıkları, İPT’lerin önemini arttırmaktadır.
Endikasyonları: Hikayesi ilaç aşırı duyarlılık reaksiyonunu düşündürmeyen ya da tutarsız olan hastalarda bu tanıyı elemek, hasta için alternatif ve güvenli bir ilacı bulabilmek, her biri test edilmesi gereken çeşitli ilaçların varlığında reaksiyondan sorumlu olma ihtimali en düşük olanla başlamak, ilişkili bir ilaçla çapraz reaktiviteyi değerlendirmek, kesin bir tanı oluşturmak
Kontrendikasyonları: a) İlaca bağlı kontrendikasyonlar: Kullanımda olmayan ya da zayıf etkinliği olan ilaçlarda doğru bir testin garantisi olmadığı için İPT yapılmaz.
Hastaya bağlı kontrendikasyonlar: Hastanın onam formunu imzalamaması, İPT nin potansiyel risklerinin ilacın yol açtığı patolojiye göre daha ciddi sonuçlar doğurabilmesi, kontrol altında olmayan diabetes mellitus gibi özel durumların varlığı, hipertansiyon, hipertroidi, aritmi gibi adrenalin kullanımının kontrendike olabileceği hastalıkların olması, çocuk ya da ebeveynlerindeki psikolojik değişiklikler.
 Önceki ilaç reaksiyonuna bağlı kontrendikasyonlar: Generalize büllöz fiks ilaç erupsiyonları, Akut Generalize Egzantematöz Püstülozis, Stevens Johnson Sendromu, Toksik Epidermal Nekrozis, Ağır Anafilaksi, ‘Drug Rush With Eosinophila and Systemic Symptoms’, sistemik vaskülit, spesifik organ tutulumları ( kanda sitopeni, hepatit, pnömoni, nefrit) ve ilaca bağlı gelişen oto immun hastalıklar (Sistemik lupus eritematozus, büllöz pemfigoid, pemfigus vulgaris) (İlaç ve gıdalarla provokasyon testi).
Hastada ateş, kusma, kronik ürtiker ya da kontrol altında olmayan astım varlığında test ertelenebilir.
İlaç provokasyon testi öncesinde yapılması gerekenler: Test öncesi hastadan ve/veya ebeveynlerinden mutlaka yazılı bilgilendirilmiş onam formu alınmalıdır. Bu yasal bir sorumluluktur. Bu formda testin neden gerekli olduğu ve test sırasında ortaya çıkabilecek reaksiyonlar hakkındaki bilgilerin eksiksiz belirtilmiş olması gerekmektedir.
Îlacın ya da alternatiflerinin hasta için gerekliliği, özellikle kronik hastalığı olanlarda ilacın kesilmesi ya da alternatif ilaç uygulanmasıyla altta yatan hastalıkta herhangi bir kötüleşme olup olmayacağı değerlendirilmelidir.
Test yapılacak kişi sağlıklı bir gününde olmalı ve o gün için herhangi bir başka ilaç kullanmamalıdır. Kesin ispatlanmış olmamakla beraber kısa etkili antihistaminikler 3 gün, uzun etkili antihistaminikler 14 gün önceden kesilmelidir. Üç haftadan uzun süre kortikosteroid kullanılmışsa testle arasında en az bir haftalık zaman aralığı olmalıdır. Bunun dışındaki kortikosteroidlerin ise 3 gün önceden kesilmesi yeterlidir. Test NSAÎÎ ile astım arasında ilişkili ise montelukastın 3 gün önceden kesilmesi gerekir (82). Özellikle pediatrik yaş grubunda sık kullanılan öksürük şurubu ya da ateş düşürücülerinin de karışıklık yaratmamaları için testten 3 gün önce kesilmeleri gerekir. Test deneyimli bir personel tarafından (doktor ya da hemşire) hastane koşullarında yapılmalıdır.

İlac Alerjisi Laboratuar Testleri

İlaç Alerjisi Laboratuar Testleri

Rutin laboratuar testlerinin ilaç alerjisi tanısında katkısı çok sınırlı olup daha çok sistemik ya da organ spesifik tutulum varlığında başvurulmalıdır. Îlaç alerjisi şüphesi olan tüm hastalara uygulanmalarına gerek yoktur.
Erken tip aşırı duyarlılık reaksiyonlardan anafilaksiye klinik olarak tanı konulsa da; reaksiyonun 1-4. saatinde alınan kan örneğindeki total triptaz seviyesinin yüksek oluşu ve reaksiyondan en az 2 gün sonra kontrol değerinin bazal seviyelere düştüğünün gösterilmesi tanıda yardımcı olabilir.
Geç tip reaksiyonlarda ise laboratuar testleri, reaksiyonun şiddeti ya da iç organ tutulumu hakkında bilgi verebilir. Kan sayımında eozinofili olması immun aracılı bir aşırı duyarlılık reaksiyonunu desteklerken, hipertransaminazemi varlığı karaciğer tutulumuna işaret eder. Atipik cilt lezyonlarında biyopsi yol göstericidir. Nadir olarak karşılaşılan Ig G aracılı Tip 2 ya da Tip 3 reaksiyonlarda coombs testi immun hemolitik anemi tanısında yardımcı olur. Benzer şekilde Serum hastalığı sendromunda kompleman seviyeleri (C3,4,CH50) ve immun komplekslerin değerlendirilmesinden tanıda yararlanılır. Ancak negatif sonuçlar hastalığı ekarte ettirmez.

İlac Alerjisinin Tanisi

İlaç Alerjisinin Tanısı
İlaç alerjisi tanısında öykü, fizik muayene, non spesifik laboratuar testleri, deri testleri ve ilaç provokasyon testlerinden (İPT) faydalanılmaktadır.

Öykü
Günlük pratikte ilaç alerjisi tanısını koymak bazı zorluklar taşır. Klinik bulguların değişkenlik göstermesi, bazı ilaç alerjisi reaksiyonlarının altta yatan immunopatolojik mekanizmaların yeteri kadar aydınlatılamamaları, klasik Gell ve Coombs sınıflamasına uymamaları ve daha sonra anlatılacak olan ilaç testlerinin belli kısıtlamaları oluşu ve bazı ilaçlar için standardize olmamaları bu zorluklardan bazılarıdır. Bu nedenle tanıda ayrıntılı bir öykü alma önem taşır.
Öyküde sorulması gereken sorularla ilgili olarak ‘European Network of Drug Allergy’ tarafından bir rehber yayınlanmıştır ve kullanımı konusunda yaygın kabul görmüştür (58). Bu sorular öncelikle semptomatolojiye hitap eder. Şikayetlerin ilaç alerjisi ile uyumlu olup olmadığı sorgulanır. Ardından daha önce sorumlu ilacın kullanılıp kullanılmadığı, son dozla şikayetlerin başlangıcı arasında geçen süre, tedavinin sonlandırılmasıyla semptomların gerileyip gerilemediği gibi semptomların kronolojisi ile ilgili sorular yer alır. Bu sorularla reaksiyonun gerçekten sorumlu tutulan ilaçla ilişkili olup olmadığı araştırılır ve altta yatan olası immun mekanizma aydınltılmaya çalışılır. Daha sonra çapraz reaktif ya da yapısal olarak farklı ilaçların kullanımıyla benzer şikayetlerin oluşup oluşmadığını belirlemek için gerek reaksiyon anında kullanılan diğer ilaçlar gerekse aynı gruptan herhangi bir ilacın hiç uygulanıp uygulanmadığı sorulmalıdır. Hastada ya da ebeveynlerinde ilaçla ilişkili olsun ya da olmasın alerjiyi düşündüren hastalıkların olup olmadığı da hastanın ilaç alerjisi için riskini belirlemek adına sorulacak sorular arasında olmalıdır.
Fizik Muayene
Olası ilaç alerjisi reaksiyonundan yakınarak klinisyene başvuran hastalar ya akut dönemde ya da çoğunlukla bulguların tamamen gerilediği geç dönemde değerlendirilmektedir. Geç dönemde başvuran hastaların fizik muayenesinde ilaç alerjisinde görülebilecek fizik muayene bulgularından daha çok hastada olabilecek ek hastalıklara (astım, atopik dermatit, kistik fibrozis, immun yetmezlik) yönelik bulgular gözlenir. Geç dönemde başvuran hastalara reaksiyonun akut dönemi sırasında lezyonlarının fotoğraflarını çekmeleri önerilmelidir.
Akut dönemde başvuran olgularda ise deri ve mukozaları içine alacak şekilde sistemik ayrıntılı muayene yapılmalı ve lezyonlar ayrıntılı bir şekilde not edilmelidir. Ateş, lenfadenopati gibi sistemik bulguların varlığı değerlendirilmelidir. Ek organ tutulumu açısından solunum sistemi ve batın muayenesi yapılarak pozitif bulgular (stridor, akciğere ait ral ya da ronküs, hepatomegali) kaydedilmelidir. Ancak saptanacak hiç bir bulgunun ilaç alerjisine özgü olmadığı gözönünde tutulmalıdır.

İlac Alerjisi Risk Faktorleri

İlaç Alerjisi Risk Faktörleri

İlaç alerjisinin klinik olarak ortaya çıkmasında çeşitli faktörler rol oynamaktadır. Bunlar, ilacın kendisine ait faktörler, tedavi rejimine ait faktörler ve konağa ait faktörler olarak sınflandırılırlar.
İlaca Ait Faktörler
Günümüzde çok sayıda değişik ilaçlar kullanılsa da; alerjik reaksiyonlardan sorumlu olanlar daha küçük bir gruptur (46). Antibiyotikler, antiepileptikler, anti HIV ilaçlar, genel ve lokal anestetikler ilaç alerjisi reaksiyonlarının büyük kısmından sorumludurlar. Non steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ve radyokontrast maddeler de ilaç alerjisi benzeri reaksiyonlara yol açabilirler. Ancak her iki ilaç da genelde non immunolojik yolla etkilerini gösterdiği için onları daha genel bir tanım olan ilaç aşırı duyarlılık reaksiyonları içinde sınıflamak daha doğru olacaktırİlacın yapısı gereği reaktif olması (hapten hipotezini destekler şekilde) immun reaksiyonu uyarmasını kolaylaştırır. Beta laktam grubu antibiyotikler bu konudaki en önemli örneklerdir. İlacın sık kullanımı duyarlılaşmayı arttıran başka bir etkendir (48). İlaç yapısında makromoleküler kontaminant kalıntıların ya da yardımcı maddelerin olması eriyebilirliği arttırarak ilaç alerjisi oluşumuna katkıda bulunur (49). Çapraz epitoplara maruziyet de ilaç alerjisi için risk faktörlerindendir.
Tedavi Rejimine Ait Faktörler
İlacın aralıklı ve tekrarlayıcı şekilde kullanılması aralıksız tedaviye göre duyarılaştırmayı daha çok arttırır gibi görünmektedir (50). Elde yeteri kadar kanıtlanmış veri olmasa da parenteral yolun oral yola göre daha immunojenik olduğu düşünülmektedir. İlacın cilde topikal uygulanması da önemli bir duyarlılaşma yoludur.
Konağa Ait Faktörler
Hastanın kistik fibrozis ya da immun yetmezlik gibi uzun süre ya da sık ilaç kullanmasını gerektirecek hastalığa sahip olması ya da enfeksiyoz mononükleoz ve AIDS gibi hastalıklar sırasında sırasıyla aminopenisilin veya sulfonamid grubu ilaçlar kullanması ilaç alerjisi reaksiyonuna maruz kalma riskini arttırır. Atopi ilaç alerjisi riskini arttırmaz ancak atopisi olan bireyler ağır ve fatal penisilin anafilaksisi için risk taşırlar (54). Hastanın önceden aynı ya da çapraz reaktif bir ilaçla reaksiyon geçirmiş olması ya da antibiyotik duyarlı bir ebeveyne sahip olması ilaç alerjisi riskini arttırır. Bunun yanısıra hastanın multipl ilaç alerjisi olması ya da yapısal olarak ilişkisiz bir ilaçla dahi reaksiyon geçirmiş olmasının da ilaç alerjisinde risk faktörü olabileceği belirtilmiştir. Bazı ilaç alerjilerinde ise genetik yatkınlığın rol oynadığı saptanmıştır (HLA-B*5701 Abacavir duyarlılığı).

İlaç Alerjisinin Siniflandirilmasi

İlaç Alerjisinin Sınıflandırılması

Îlaç alerjileri, altta yatan immun reaksiyonların tipine ve reaksiyonun ortaya çıkma süresine göre sınıflandırılabilir.
İlaç Alerjilerinin İmmun Reaksiyonun Tipine Göre Sınıflandırılması
Îmmun sistem başlangıçta hangi mekanizma ile aktive olursa olsun, ilaç immun sistem tarafından tanındıktan sonra farklı tipte bir çok alerjik reaksiyon başlatılabilir. Gell ve Coombs’un gerek ilaç aşırı duyarlılık reaksiyonlarını, gerekse diğer immun reaksiyonları sınıflandırdığı reaksiyonlar uzun süredir bilinmektedir. Bu sınıflama Ig E antikorlarının oluşumuna, antikor-kompleman fiksasyonuna ve inflamasyonun farklı formlarını yöneten T hücre reaksiyonlarına dayanmaktadır. Bu sayılan farklı hücreler ve antikorlar arasında yakın birliktelik olduğu unutulmamalıdır.
Bu sınıflamanın ilk kez yapıldığı yıllarda T hücrelerin fonksiyonel heterojenitesi hakkında bilinenler çok azdı. Günümüzde immun sistemin spesifitesi dışında bir çeşit hafızasının olduğu ve karşılaştığı yabancı moleküllerin özelliklerine göre farklı adaptasyonlar geliştirdiği görülmüştür. Bu fark gözetmenin değişik T hücre grupları tarafından sağlandığı görülmektedir. Bu yeni bilgiler ışığında klasik Gell-Coombs sınıflaması revize edilmiştir (35). Bu modifiye ve geniş sınıflamanın hastalık ağırlığını derecelendirmede, tedavide, diğer yapısal olarak ilişkili ilaçlarla çapraz reaktiviteyi belirlemede, doğal gidiş ve prognozu anlamada katkıları vardır. Benzer şekilde altta yatan immun mekanizmalar hakkında bilgi sağlamakta ve bu mekanizmaların hangi farklı hastalıklara yol açtığını göstermektedir. Öte yandan bu sınıflandırmanın in vivo ortamda gerçekleşen kompleks eylemlerin basitleştirilmiş bir gösterimi olduğu unutulmamalıdır. Îmmun sistem genelde dış etmenlere karşı savunmada farklı yaklaşımları kombine eder. Îmmun yanıt ne kadar kompleks olsa da çoğu aşırı duyarlılık hastalığında belli bir immun yanıtın eylemi domine ettiği görülmektedir.
Aşırı duyarlılık reaksiyonları kabaca incelendiğinde Tip 1, 2 ve 3 reaksiyonların antikor aracılı immun reaksiyonlar; Tip 4 alt gruplarının ise T hücre aracılı immun reaksiyonlar olduğu görülecektir.
Tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonlarının Ig E antikorları antijenik uyarı sonrası mast hücreleri ve bazofillerde degranülasyona yolaçarlar. Penisiline bağlı gelişen anafilaksi örnek olarak verilebilir.
Tip 2 reaksiyonlar sitolitik reaksiyonlardır. Hücre yüzeyindeki antijenlere karşı Ig G ve nadiren Ig M yanıtı vardır. Fagosit ve NK hücreleri gibi FcR+ hücreler efektör hücre olarak yer alırlar. Kinidine bağlı hemolitik anemi bu tip reaksiyonla oluşur.
Tip 3 reaksiyonlarda yine Ig G, immun reaktandır. Komplemanın katılımıyla ilaç spesifik immun kompleksler meydana gelerek serum hastalığı (sefaleksine bağlı), vaskülit ve ilaç ateşi gibi hastalıklara yol açarlar.

Tip 4a’da hücreler tarafından antijenin sunulmasıyla ya da direkt uyarıyla Th1 hücreler Interferon gama ve TNF alfa adlı sitokinleri üreterek makrofajları aktive ederler. Tüberkülin reaksiyonu ve (Tip 4c ile beraber) kontak dermatit bu grupta yer alırlar (35).
Tip 4b’de Th2 hücreler Tip 4a’dakine benzer antijen uyarsıyla IL-5, 4/13 salgılayarak eozinofilleri uyarırlar. Eozinofili ile beraber seyreden makülopapüler egzanteme bu tip reaksiyonlar yol açar (35).

İlac Alerjisi Nedir

İlaç Alerjisi Nedir
İlaca bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonunun Immunglobulin (Ig) E ya da T hücre aracılı kesin, gösterilmiş bir immunolojik mekanizmayla meydana gelmesi ilaç alerjisi olarak tanımlanır (20). Çocukluk yaş grubunda ilaç alerjisi sıklığı ile ilgili kesin bir rakam vermek zordur. Geniş popülasyonda yapılan çalışmalarda hastaların kendi beyanları doğrultusunda bir rakama ulaşılsa da; bu hastalarda gerçek ilaç alerjisi sıklığını belirlemek için gerekli testler yapılmadığından net bir sonuç vermek mümkün değildir. Bunla beraber ilaç alerjisi reaksiyonlarının tüm TIR’ların %10’undan daha azını oluşturduğu söylenebilir.
İlaçların İmmun Sistem Tarafından Tanınması
Teröpatik ajanların nasıl immun sistemi aktive edebildikleri hala cevaplanması gereken bir sorudur (22). Antijenin immunopatolojik mekanizmaları aktive edebilmesi için stabil ve tercihen multivalan bir formda sunulması gerektiği daha 1940’lı yıllarda öne sürülmüştür (23). Büyük moleküler ağırlıklı ve çeşitli epitoplar içeren bazı ilaçlar bunu sağlayabilir. Yine az sayıdaki ilaçlar, tek epitopun multipl tekrarı sonucu efektör fazda IgE’nin çapraz bağlanmasını direkt gerçekleştirebilir. Bu konuda en iyi çalışılmış örnekler süksinil kolin ve nöromüsküler bloke edici ilaçların yapısına giren dört parçalı amonyum epitoplarıdır (24-26). Çoğu ilaç ise görece küçük yapıları nedeniyle tek başlarına bir immun yanıtı başlatamazlar. Bu ilaçların tam bir multivalan antijen olarak davranabilmeleri için öncelikle serumda ya da dokuda yer alan daha büyük yapıdaki taşıyıcı proteinlerine kovalant bağla bağlanmaları gerekir. Bu işleme haptenizasyon denir ve ilaçlar da hapten olarak davranırlar. Ağırlıkları 1000 Daltonun altında olan penisilinler haptenlere iyi bir örnektir. Bu işlemin sonrasında ortaya çıkan immun yanıt hümoral (spesifik antikorların üretimi ile), hücresel (spesifik T hücrelerin gelişimi ile) ya da her ikisi şeklinde olabilir. Küçük moleküler ağırlıktaki bazı ilaçların doğal hallerinde reaktif olmadıkları için enzimatik olarak ya da spontan parçalanmayla reaktif ara ürünlerine dönüştürülmeleri gerektiği ve ancak bu şekilde proteinlere bağlanabilecekleri gösterilmiştir. Bu konuda öne sürülen hipoteze prohapten hipotezi denmiş ve klasik hapten hipoteziyle bir ortak yol bulunması amaçlanmıştır (29-32). Bu hipoteze örnek olarak sulfametaksazol verilebilir. Bu arada oluşan ara ürünlerin tam kimliklerinin sıklıkla bilinmediği ve bunun da ilaç alerjisi tanısında doğru tanısal testlerin gelişmesini zorlaştırdığı gözönünde tutulmalıdır.
Bu konuda bir diğer mekanizma immun reseptörlerle farmakolojik etkileşmeyi ele alacak şekilde yakın zamanda tanımlanmıştır ve kısaca p-i konsept olarak ifade edilmektedir. Îlaç alerjisi gelişimi konusunda hapten hipotezinden faklılık taşımaktadır. Bu yaklaşım, ara ürünlerin oluşmasını ya da haptenizasyonu gerektirmemektedir. Îlaç T hücre reseptörüne non kovalan bağla bağlanır ve majör histokompatibilite kompleksi reseptörü aracılığıyla bir immun yanıtın gelişimini sağlar. Hafıza ve efektör T hücrelerinin direkt uyarılması söz konusu olduğundan daha önceden bir duyarlılaşma gerektirmez. Bu yönüyle süperantijen konseptini andırmaktadır. Îlaçlara karşı allerjik reaksiyonların ne oranda p-i; ne oranda hapten mekanizması ile geliştiği ise net değildir.


22 Eylül 2013 Pazar

Polen Alerjisi Nedir

Polen Alerjisi Nedir

Alerjisi bulunan hastalarda en önemli problem havada bulunan alerjenlerdir. Polenler, açık havada çok yaygın olarak bulunan mikroskobik taneciklerdir. Geniş bir coğrafyaya yayılabilme özellikleri vardır. Alerjiye neden olabilecek maddeler arasında en yaygın olanlarından birisidir. Coğrafyanın bitki örtüsüne bağlı olarak bölgeden bölgeye farklılık gösterir. Bu farklılık hastaların kliniğine de yansır.
Dünya üzerinde 750.000-1.000.000 arasında bitki türünün olduğu tahmin edilmektedir. Yeryüzünde, Türkiye gibi binlerce bitki çeşidini bir arada bulunduran ülkeler çok enderdir. Bitki örtüsünün bu kadar çeşitli ve zengin olması ülkemize çoğu yönden çok büyük katkılar sağlamakla birlikte bir takım alerjenik hastalıklarda da negatif bir etki oluşturabilmektedir. Bunların başlıca arasında da polen alerjisi sayılabilmektedir.
Polen Alerjisi Olanlar ve Polen Alerjisine Sebep Olan Bitkiler
Polenleri alerjik hastalıklara sebep olan bitkiler, genel olarak o çevrenin iklim şartlarına göre yetişen ve bir bölgenin doğal florası adı verilen bitki türleridir. Türkiye Florasının %95 otsu türlerden, %5’i de odunsu bitkilerden (ağaç veya çalı) oluşmaktadır. Türkiye Florasının en büyük familyaları olarak bilinen Asteraceae (Papatyagiller), Fabaceae (Baklagiller), Lamiaceae(Ballıbabagiller), Brassicaceae (Turpgiller ) ve Poaceae(Buğdaygiller) familyalarına bakıldığında ilk 4 familyanın genellikle böceklerle tozlaştığı, Poaceae familyasının ise anemogam olduğu ve polenlerinin en önemli alerjenik polenler arasında yer aldığı gözlenmektedir. Türkiye’nin zengin bitki örtüsü, farklı fitocoğrafik yapısına paralel olarak ortaya çıkan filoristik kompozisyonu, aynı zamanda alerjenik polen çeşitliliğini de bölgelere göre farklı olmak üzere beraberinde getirmekte, dolayısıyla bu durum alerjik hastalıkların azlık veya çokluğunu belirlemektedir.
Halk arasında ‘Çiçek tozları olarak bilinen’ polenlerin kaynağını, ağaç, Gramineae (çayır-hububat) ve otsu bitkilerin çiçekleri oluşturmaktadır. Bitkilerin polenleri, solunum yolu ile alınarak klinik olarak kişilerin alerjik duyarlılığına neden olan en önemli antijenlerdir. Alerji tarihinde yaz nezlesi olarak tanımlanmış mevsimsel alerjik rinitin polenlere bağlı olduğu ilk kez 1873’de Dr. Charles Blackley tarafından bildirilmiştir. Polen alerjisi, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunudur ve polenlerin neden olduğu alerjik hastalıklara giderek daha fazla rastlanılmaktadır. Havada çok fazla sayıda ve yaygın olarak bulunmaları ve bunlara karşı önlem alınmasının güçlüğü nedeniyle polenler diğer alerjenlere göre daha fazla önem taşımaktadır.
Ülkemiz de son verilere göre 9.376 doğal bitki türünün olduğu ve bunlardan %20’sinin alerjen özelliklere sahip bulunduğu da göz önüne alındığında polenlerin önemi daha da artmaktadır.
Polen Alerjisi Hakkındaki Tüm Cevaplar
Polenler, tohumlu bitkilerde (SPERMATOPHYTA) vejetatif ve generatif olmak üzere iki nükleusa sahip ‘n’ kromozomlu mikrosporlardır. Tohumlu bitkiler, açık tohumlular (GYMNOSPERMAE) ve kapalı tohumlular (ANGIOSPERMAE) olmak üzere iki büyük bitki grubuna ayrılır. Polenler, açık ve kapalı tohumlu bitkilerin değişik morfolojik yapılar gösteren çiçeklerinde bulunurlar.
Açık tohumlulara (gymnospermae), polenleri çok alerjik olan Cupressus sp. (Servi), Juniperus sp. (Ardıç), Taxus sp.(Porsu ağacı), Thuja sp.(Mazı), Chamaecyparis sp. (Yalancı servi), Pinus sp. (Çam) örnek verilebilir. Rüzgar ile tozlaştıkları (Anemogami) ve dolayısıyla üremelerini garanti altına almak için çok sayıda polen üretirler. Örneğin; Betula pubescens’in(Tüylü huş) tek erkek çiçeğinden 6 milyon , bir ağacından 5.6 milyar polen, Alnus glutinosa'nın (Adikızılağaç) bir erkek çiçeğinden 4.5 milyon, bir ağacından 7.2 milyar polen, Corylus avellana^^nm ( Fındık) bir erkek çiçeğinden 3.9 milyon, bir ağacından 4,9 milyar polen, Fagus sylvatica'nın(Batıkayacağı) bir erkek çiçeğinden 175 bin, bir ağacından 409 milyon polen atmosfere katılır.
Kapalı tohumluların (Angiospermae), böceklerle tozlaşan (Entomogam) üyelerinin çiçekleri, böcekleri çekmek için çok gösterişli ve güzeldirler. Örneğin, polenleri en alerjik olanlardan Artemisia sp.(Pelin otu), Anthemis sp. (Papatya), Aster sp. (Saray veya yıldız papatyası), Catalpa sp. (Katalpa), Circium sp.( Deve dikeni), Daucus sp. (Havuç), Doronicum sp. (Kaplanotu), Eleagnus sp. (İğde), Erica sp.(Funda), Spartium sp, (Katırtırmığı), Senecio sp. (Kanaryaotu) bu grup içinde incelenmektedir. Böcek ile tozlaşanlar rüzgar ile tozlaşanlara göre daha az polen üretirler. Örneğin; Prunus serrulata'nın(Amanogawa kirazı) tek anterinde 1290 polen, bir çiçeğinde 65.790 polen, Spartium junceum'nın tek anterinde 845 polen, bir çiçeğinde 3390 polen bulunabilir.
Çoğunlukla rüzgarla tozlaşan Gramineae’ler de atmosfere çok sayıda polen verirler. Örneğin Secalecereale’nin (Çavdar) tek bir anterinden 19 bin, bir bitkisinden 21 milyon polen atmosfere verilmektedir.
Diğer bitki yapıları gibi polenlerde değişik tipte birçok protein yapısındaki madde içermektedir. Bu proteinler polende, sitoplazmada ve sporopollenin adı verilen maddeden oluşmuş dış duvarda (ekzin) ya da polisakkarit karakterindeki iç duvarda (intin) yer almaktadırlar. Bu proteinlerden yalnızca çok küçük bir kısmı alerjik reaksiyonlara neden olmakta ve moleküler ağırlıkları bir çok enziminki gibi 10-70 kDa arasındadır. Örneğin Loliumperenne poleninin major alerjenlerinden biri olan Lol p 1 polen tanesinin sitozolünde depolanırken, Lol p 5 ise çoğunlukla nişasta taneleri içinde bulunduğu tespit edilmiştir.
Alerjenlerin dış ortama dağılımı için temel faktör olan alerjenin kaynağından ayrılması yağış ya da yüksek bağıl neme bağlıdır. Alerjenler atmosfere iki şekilde dağılmaktadır; alerjen moleküller ve alerjen içeren ince parçacıklar halinde . Alerjen içeren küçük taneler (nişasta taneleri) yağmur esnasında taneden osmotik olarak ayrılan parçacıklardır. Her bir polen tanesinde bu parçalardan yaklaşık olarak 700 adet bulunmakta ve boyutları 0,6-2,5 mikrometre arasında değişmektedir. Yağmurlu bir günden sonra ki günde bu parçacıkların 1 m3 havadaki miktarlarının 50 kat arttığı bildirilmiştir. Alerjik nişasta granüllerinin Gramineaepolenlerinin havada görüldüğü sezonda ortaya çıkan ani astım atakları ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir.
Solunum yollarındaki müköz sekresyonlarda bulunan enzimler polenin sert dış tabakasını eriterek alerjenik etkiye sahip maddelerin açığa çıkmasına neden olur. Polenlerin kimyasal yapısında bulunan maddelerin sadece bir kısmı alerjenik özelliktedir, yani Ig E yanıtını uyarır. Dolayısı ile bir polen molekülündeki belli epitoplar güçlü alerjenik etki gösterirken, diğer epitoplar zayıf alerjenik etkiye sahiptir veya herhangi bir alerjenik etki göstermezler. Bazı polen türlerine alerjisi olan kişiler aynı cins ya da aileye ait yakın akraba olan diğer bitki türlerinden polenlere de duyarlı hale gelebilir. Buna çapraz reaksiyon denilmektedir.
Aeroalerjenlerin sağlık üzerindeki olumsuz etkileri, dış ortama sağlanacak adaptasyon ya da önleyici tıbbi tedavilere duyarlanma oluşmadan önce başlanması sayesinde önemli derecede azaltılabilir. Bu doğrultuda, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) polen mevsimlerinin önceden tahmin edilmesinin önemini vurgulamış, iklim değişiminin aeroalerjen miktarına ve insan sağlığına etkileri ile ilgili yeni çalışmalar yapılmasını önermiştir.
Alerjenik etkisi daha çok olan polenler ile diğerleri arasında polenin çeper yapısı, alerjenlerin salınım ve lokalizasyonu, polen tanesi içerisindeki ve üzerindeki depo maddeleri açısndan birtakım farklılıklar bulunması, polenlerin alerjik etkisinde yukarıda bahsi geçen konuların etkili olduğunu düşündürmektedir. Polen tanelerinin içeriğinin apertürlerden ya da polen tanesinin çeşitli nedenler ile parçalanması sonucu açığa çıkar.
Polen duvarının yapısı temel olarak ekzin ve intin adı verilen iki tabakadan oluşur. Polenin duvar yapısı kimyasal olarak incelendiğinde intin tabakasının selülöz, hemiselülöz ve kallozdan oluştuğu görülmektedir. Ekzin tabakası ‘sporopollenin’ adı verilen karatenoid esterlerinin polimerleşmesinden oluşan çok sıra dışı bir tabakadır. Sporopollenin çok kuvvetli asitlere karşı bile oldukça dayanıklı bir maddedir. Ekzinde, entekzin ve endekzin olmak üzere iki tabakadan oluşur. Polenin yüzeyinde ağsı, granüllü, dikensi ya da delikli gibi, çok değişik kombinasyonlar gösterebilen çeper süsleri bulunmaktadır. Polen tanelerinin en dış yüzeyini ise ‘polenkit’ adı verilen yağ asitleri ve lipitlerden oluşan bir madde sarmaktadır. Polen yüzeyinde, ekzin tabakasının inceldiği ya da olmadığı ve genetik materyalin dişi bireye aktarım yolu olarak nitelenebilecek polen tüpünün oluştuğu açıklıklar bulunmaktadır. Bu açıklıklara apertür adı verilmektedir. Basitçe söylemek gerekirse apertürler delik, yarık ya da bu ikisinin kombinasyonu şeklinde karşımıza çıkmaktadır.
Polen alerjenleri moleküler ağırlıkları 5-80 kDa arasında değişen (kaynak) suda çözünebilir protein ya da glukoprotein yapısındaki maddelerdir. Yapılan çalışmalar, duyarlı bireylerin birçoğunda alerjik reaksiyonlara neden olan major alerjenlerin çoğunun, sitoplazma içerisindeki amiloplastlarda oluştuğunu, bazen organelller ile ilişkili olduğunu ve çok nadir olarak polen duvarında yer aldığını göstermiştir. Yüksek alerjik etkiye sahip bitkilerin polenlerinde endekzin tabakasının olmadığı saptanmıştır. Bu, alerjik potansiyeli etkileyen bir nedendir. Endekzin tabakasının alerjik proteinlerin salınımında bariyer rolü olduğu düşünülmektedir. Ektekzin tabakasında ise protein geçişini kolaylaştıran mikrokanalların varlığı dikkat çekmektedir. Bununla birlikte çok alerjenik olan Olacaeae (Zeytingiller) ve Poaceae (Buğdaygiller) gibi familyalarda ise endekzin tabakasının var olduğu gözlenmiştir. Ancak bunlarda endekzin tabakası sıkı bir yapı göstermemektedir. Lamelli bir yapıya sahiptir ve endekzinden ektekzine uzanan mikrokanallara sahiptir. Bu kanallar alerjik proteinlerin dışarıya kolayca salınımına izin vermektedir.
Tek bir polen tanesi onlarca farklı tipte alerjen içerebilmektedir. Gramineae polenlerinde 11, Olea europea L. poleninde 10, Parietaria judaica L. İse 9 farklı çeşit alerjen tespit edilmiştir. Polen tanelerinin hidratasyonundan hemen sonra yapılan gözlemlerde sitoplazma içerisinde polen duvarına lokalize oldukları tespit edilmiştir. Bu çalışmaların sonuçları, polenler içerisinde bulunan alerjik proteinlerin, fertilizasyon ve tozlaşmasında görevli olduğu düşüncesini desteklemektedir. Polen­stigma (dişicik borusu) uyumu ve tanınması, polen tüp oluşumu ya da polen tüpü oluşmadan önce stigmadaki doku değişikliklerinde bu alerjen proteinlerin önemli rolü olduğu düşünülmektedir. Bu proteinlerin polen tanesinden salınımı nemli ve yapışkan bir özellik gösteren ve stigmaya benzer özellik gösteren mukoza ile polenler temas ettiği zamanda oluşur. Bu durum alerjik rinit semptomlarının ortaya çıkması ile sonuçlanır.
Bitkilerin büyük çoğunda ‘polenkit’ adlı materyal polen yüzeyini örtmektedir. Araştırmalar major alerjenik proteinleri içeren bitkilerin polenlerinin çoğunun homojen bir polenkite sahip olmadığını göstermiştir. Bu durumun alerjenlerin dış ortama salınımını kolaylaştırdığı düşünülmektedir.
Atmosferik alerjenler için önemli olan diğer yapılardan biri ‘orbikül’ ya da ‘ubish cisimciği’ olarak adlandırılmaktadır. Major alerjik bitkilerin bazılarında orbiküllerin varlığı tespit edilmiştir. Orbiküller polen ekzini ile birlikte gelişen sferik şekilli partiküllerdir. Fonksiyonları tam olarak bilinmemektedir. Ancak genellikle çok yüksek miktarda üretilmektedirler, yalnızca birkaç mikron çapındadırlar ve alerjen proteinler içermektedirler. Sonuç olarak orbiküllerin yapısı polen tanelerine çok benzer olarak oluşur, fakat daha küçük sitoplazmik ürünlere sahiptirler. Polenler atmosfere dağıldığı sırada orbiküllerde polenlere tutunmuş olarak atmosfere salınırlar ve boyutları akciğerlerin en derin noktalarına gidebilecek kadar küçük olduğundan astım ve alerjik rinitte önemli olabilirler.

Alerjik Rinit Tedavisi

Alerjik Rinit Tedavisi

Alerjik Rinit tedavisinde, sorumlu spesifik alerjenlerden korunma ilk ve ön önemli adımdır. Polenler dış ortam alerjenleri arasında sayılmaktadır. Bu nedenle maruziyetin tamamen engellenmesi pek mümkün gibi görünmemektedir. Ancak yine de polenlerin havada en yoğun olarak bulunduğu gün içinde ve mevsim dönemlerinde duyarlılığı olan kişilere bazı önlemler almaları önerilebilir. Bu kişilerin duyarlı oldukları alerjenlerin yılın hangi aylarında ve hangi coğrafik bölgelerde havada yüksek düzeylerde olduğunu bilmeleri, ayrıca günlük polen sayımı verilerini meteorolojik raporlarla takip etmeleri yararlı olacaktır. Koruyucu önlemler arasında; dışarıdan gelince polen bulaşmış olabileceğinden elbiselerin değiştirilmesi ve banyo yapılması, gün içinde 10-16 saatleri arasında dış ortam aktivitesinin sınırlandırılması, tatil yerlerinin iyi belirlenmesi bunun için dağların ve deniz kenarlarının tercih edilmesi, ev ve araba pencerelerinin kapalı tutulması, mümkünse polenleri tutabilen filtrelerin takıldığı havalandırma sisteminin evde ya da arabada kullanılması, piknik ve kamp yerlerine gidilmemesi, bahçe işlerinden uzak durulması veya hava müsait iken uğraşılması, yürüyüşleri ve spor faaliyetlerini duruma göre ayarlanması ve müköz membranların fazla tahriş olmamasına özen gösterilmesi örneğin göz kozmetikleri, buhar ve dumandan sakınılması olarak sıralanabilir. Dışarı çıkmak zorunlu ise yüz maskesi ve gözlük takmaları yararlı olabilir. Ayrıca bazı gıdaların çapraz reaksiyonları tetikleyebileceği de unutulmamalıdır. Tüm bu önlemler çoğu kişi için sosyal ve ekonomik anlamda her zaman uygulanabilir olmamaktadır. Polenlere maruziyeti azaltmakla birlikte tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Polenlere alerjisi olan hastalar polen mevsimi geçtikten sonra yakınmalarının azaldığını ya da kaybolduğunu belirtirler. Bu gözlemler, alerjenle karşılaşmanın belirtilere yol açarken ondan uzaklaşmanın etkili bir tedavi yöntemi olabileceğini göstermektedir. Eğer korunma mümkün değilse ve yetersiz kalıyorsa, ilaç tedavisine geçilir. Aşılar tedavinin en son noktasında; uygun ilaç ve çevre kontrolünün yetersiz kaldığı durumlarda kullanılır.
Alerjik Rinit’in medikal tedavisinde kullanılan ilaçlar topikal ve oral antihistaminikler, topikal ve oral kortikosteroidler, topikal ve oral dekonjestanlar, mast hücre stabilizatörleri, antikolinerjik ajanlar ve tuzlu su spreyleri şeklinde sıralanır. Hastanın dominant şikayeti ortaya konulmalı ve tedavi buna göre yönlendirilmelidir. Bu amaçla gerekirse ilaç kombinasyonlarına gidilebilir. Antihistaminikler AR’in başlıca semptomları olan hapşırma, burun akıntısı, burun, göz ve damak kaşıntısını kontrol altına alırlar. Burun tıkanıklığı üzerine etkileri yoktur. Steroidler tip 1 erken alerjik reaksiyonu inhibe etmezler. Geç faz reaksiyonları sonucu ortaya çıkan semptomları hafifletirler. Bu etkiyi, alerjik reaksiyonda rol alan mediatörlerin gerek yapımını gerekse salınımını inhibe ederek gösterirler. Bu bakımdan AR tedavisinde en etkin ilaç grubudur. İntranazal steroidler gerek mevsimsel gerekse perennial AR semptomlarının çoğunu kontrol altına alırlar. Özellikle burun tıkanıklığı üzerine iyi etkilidirler. Topik kullanılmaları bakımından sistemik yan etkileri yoktur. Adrenal supresyon riski olmadan uzun yıllar kullanılabilirler.

Alerjik Rinit Nedir

Alerjik Rinit Nedir

Alerjik Rinit immünoglobülin E (IgE) bağımlı, tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonu şeklinde ortaya çıkan, nöbetler halinde hapşırık, bol ve sulu burun akıntısı, burun tıkanıklığı (konjesyon) ve kaşıntı ile karakterize inflamatuar nazal mukoza hastalığıdır.
Alerjik Rinit, özellikle gelişmiş toplumlarda, nüfusun %10-30’unu etkileyen, immünolojik ve diğer kronik hastalıklar arasında en sık görülen ve insidansı giderek artan bir hastalıktır.
AR’ ler sıklıkla mevsimsel AR (MAR) ve perennial AR (PAR) olmak üzere iki klinik tablo oluştururlar. MAR ev dışı aeroalerjenlere karşı gelişen reaksiyon sonucu ortaya çıkar. Bunların başında değişik ağaç, çimen ve yabani ot polenleri; değişik mantar sporları gelir. Perennial alerjik rinit ise ev içi aeroalerjenlere karşı gelişen bir reaksiyondur. Bunların başlıcaları ev tozu akarları, hayvan deri-tüy döküntüleri ve bazı mantar türleridir.

Alerjik Rinit Tanisi

Alerjik Rinit Tanısı

AR’lerde tanı, ayrıntılı bir hikaye, muayene ve alerjenin in vivo veya in vitro testlerle gösterilmesi ile konulur. Genellikle, ot polenleri ile ortaya çıkan MAR’te hapşırma, kaşıntı ve burun akıntısı başlıca semptomlardır. Ev tozu akarları veya diğer perennial alerjenlerle ortaya çıkan PAR’te ise, kaşıntı ve hapşırma semptomları belirgin değildir; bu hastalar daha çok sık nezle-grip olduklarından, bir türlü iyileşemediklerinden söz ederler. Burun tıkanıklığı, koku alamama gibi semptomlar daha belirgindir. Ot poleni alerjisi olan ve hastalığı aktifken muayene edilen hastaların alt konkaları genellikle ödemlidir. PAR’li hastalarda en sık rastlanan muayene bulgusu ise hipertrofik, normal renkte veya normalden daha hiperemik alt konkalardır (Çocuklarda alerjik rinit).
Alerjik Rinit tanısında kullanılan testler; Klinikte en çok kullanılan deri testleri, epikutan (prick, strach) ve intradermal testlerdir. Bunlardan en güvenilir ve en yaygın kullanılan yöntem prick testtir. Prick test AR’e sebep olan çeşitli alerjenlerin ortaya konulmasında en güvenilir ve yaygın olarak kullanılan testtir. Prick test basittir, kolay uygulanır, hastaya az acı verir ve ucuzdur. Test solüsyonları stabildir. Sonuçları semptomlar ile çok iyi korelasyon gösterir. Komplikasyonları azdır. En önemli dezavantajı sensitivite düşüklüğüne bağlı olarak ortaya çıkan yanlış negatif reaksiyondur. Tüm prick test yöntemleri yanlış negatif sonuçlar verebilir. Prick testin sensitivitesi %73,2-82,5 arasında değişmektedir. Nazal yayma, alerjik ve nonalerjik rinitlerin ayırıcı tanısında önerilen bir tanı yöntemidir. Eozinofil sayısı sayılan hücrelerin %15’inden fazla ise eozinofiliden bahsedilir. Eozinofili klinikle birlikte AR lehine değerlendirilir. Eozinofili görülmemesi AR’i ekarte etmez. Cilt testleri negatif çıkan hastalarda nonalerjik rinit tanısı koymak için kullanılabilir. Cildi normal olmayan, test esnasında anaflaksi riski bulunan, testi etkileyebilecek ve kesilmesi mahsurlu ilaç kullanan hastalarda ve gebelerde cilt testi yapılamaz. Bazı çocuk hastalarda ve mental retarde hastalarda da cilt testi yapılamayabilir. Böylesi durumlarda kan testleri (in vitro testler) yapılabilir. En yaygın kullanılan in vitro test, serumda spesifik ve total IgE değerlerine bakılmasıdır. Kanda spesifik IgE titrasyonunu saptamak için RAST (radioallergosorbent test) ve ELİSA (enzim linked immünoassay analizi) yöntemiyle çalışan testler kullanılabilir.

15 Eylül 2013 Pazar

Colyak Hastaligi ve Motilite Bozuklugu Nedir



Çölyak Hastalığı ve Motilite Bozukluğu Nedir

Çölyak hastalığında gastrointestinal motilite bozukluğuna bağlı olarak birçok gastrointestinal semptom (ishal, karın ağrısı, dispepsi, sternal yanma, göğüs ağrısı, kabızlık) rapor edilmiştir.

Gastrointestinal sistem motilite anormallikleri içinde; ösefageal motor anormallikleri, gastroözefageal reflü, gastrik boşalma süresinde uzama, oroçekal geçiş zamanında uzama, postprandial safra kesesi boşalmasının gecikmesi rapor edilen patolojilerdir (76). Erişkin çölyak hastalarında, gastrointestinal motililite ile ilgili yapılan ilk çalışmalarda; ince barsağın manometrik incelemelerinde anormal, düzensiz ve dev motor dalgalar saptanmış ve karın ağrısı, kronik ishal gibi semptomların bu anormal motiliteye bağlı olabileceği ileri sürülmüştür (77). Diğer çalışmalarda da tedavi edilmemiş çölyak hastalarında mide boşalma zamanında uzama saptanmış ve bunların glutensiz diyet ile düzeldiği gösterilmiştir (78). Usai ve arkadaşlarının (79) sintigrafi yöntemi ile yaptıkları çalışmada gastrik boşalma zamanının çölyak hastalarında yaklaşık 2 kat uzadığı gösterilmiştir. Erişkin çölyak hastalarında ortalama %50 oranında ösefageal motor fonksiyon anormallikleri, %30 oranında da ösefageal monometrik anormallikler gözlenebileceği belirtilmiştir (80). Bu çalışmalar sonucunda çölyak hastalarında gözlenen motilite bozukluğu ve özellikle alt ösefageal sfinkterdeki basınç düşüklüğü birkaç faktöre bağlanmıştır. Bunların başında hastalık sürecinde oluşan yangısal yanıt sırasında, barsak duvarından salınan bazı nörotransmiterlerin tüm gastrointestinal yolu dış uyaranlara karşı aşırı duyarlı hale getirdiği bunun da anormal motiliteye neden olduğu ileri sürülmüştür (81). Somatostatin de inhibitör etkili bir diğer mediatördür ve safra kesesi hipomotilitesi ile ilişkili bulunmuştur (motilite testi).

Peptid YY distal ileum, kolon ve rektumdan salınır ve gastointestinal motilite, gastrik asit sekresyonu, gastrik boşalma süresi ve pankreatik enzim salgılanması üzerine inhibitör etkisi mevcuttur. Enteroglukagon, nörotensin, peptid YY gibi bazı intestinal hormonların yeni tanı konmuş çölyak hastalarında yüksek bulunması, bu hormonların gastrik boşalma süresinin gecikmesine, alt ösefageal sfinkter basıncında azalmaya neden olabileceği ileri sürülmüştür (83-84). Kolonik geçiş zamanı uzamış kabızlıkta da peptid YY seviyesinin atmış olduğu tespit edilmiştir (85). Bununla birlikte çölyak hastalarında peptid YY seviyesinin 8 aylık glutensiz diyet sonrası normale döndüğü rapor edilmiştir.

Çölyak hastalığı ile kronik kabızlığın ilişkisi net olarak bilinmemekle birlikte; glutenin intestinal nöronlar üzerine olan toksik etkisinin, mukozal inflamasyonun ve salınan nörotranmitterlerin normal barsak motilitesini azaltarak kabızlık yakınmasına yol açabileceği öne sürülen düşüncelerdendir (87). ÇH’da peptid YY seviyesinin artmasının, bu hastalığın oluşturduğu mukozal hasar, vilus atrofisi ve buna bağlı olarak intestinal emilimin azalmasına yanıt olarak gerçekleştiği düşünülmektedir. Peptid YY seviyesinin artışı sonucu kolonik geçiş süresinin uzayarak besinlerin emiliminin sağlandığı ancak bunun sonucunda da hastalarda kabızlık probleminin oluştuğu öne sürülmektedir (motilite değerleri).

Buna karşın kronik kabızlık problemi olan çocuklarda ÇH tarama testinin 1. basamakta kullanılıp kullanılmayacağı tartışmalıdır. Hipotiroidi, elektrolit bozuklukları ve küçük çocuklarda konjenital megakolon atlanmaması gereken oganik problemler iken, ÇH’nın daha çok tedaviye dirençli ve ÇH’a ait klinik bulguları olan hasta larda araştırılması önerilmektedir. Bu çalışmada; kronik kabızlık problemi ile başvuran çocuklarda ÇH prevalansı ve ÇH için tanısal olabilecek ipuçları araştırılması amaçlandı.

Colyak Hastaligi Hakkinda



Çölyak Hastalığı Nedir

Gluten duyarlı enteropati, çölyak sprue, nontropikal sprue isimleriyle de bilinen ÇH; genetik olarak yatkınlığı olan bireylerde, gluten içeren gıdaların alınması ile ortaya çıkan, proksimal ince barsağı tutan ve glutene karşı kalıcı intolerans oluşması ile karakterize kronik bir enteropatidir. Buğday, arpa ve çavdarda bulunan gluten isimli bitkisel proteine yönelik hücresel ve humoral immün sistem aktivasyonun oluşturduğu vilus hasarının sonucunda ortaya çıkan malabsorpsiyon tablosu ile karakterizedir (32). Günümüzde ÇH olan bireylerin doğuştan genetik bir yatkınlığa sahip olduğu ve bunun uygun çevresel koşullar altında hastalığa dönüştüğü kabul edilmektedir.

Çölyak hastalığı neden olur

Çölyak hastalığının klinik bulguları ilk kez 1888 yılında Samuel Gee tarafından tanımlanmıştır (2). Dicke, hastalığın görüldüğü çocuklar üzerinde buğday ve çavdar gibi tahılların zararlı etkisini gözlemlemiştir (34). İlerleyen yıllarda Dicke ve arkadaşları, buğday proteininin suda erimeyen fraksiyonu olan glutenin alkolde eriyen bölümü olan gliadinin, ÇH’da yağ malabsorbsiyonu oluşturan başlıca etken olduğunu söylemişlerdir (35). Birkaç yıl sonra, peroral intestinal biyopsi tekniklerinin gelişmesi ile hastalığın cerrahi örneklerde tanımlanan karakteristik histopatolojik bulguları doğrulanmış, hedef organın ince barsak olduğu belirlenmiştir (36). Yirminci yüzyılın ortalarında diyetten buğdayın çıkarılmasıyla hastalarda belirgin düzelme olduğu gösterilinceye kadar, hastalara ampirik tedavi uygulanmıştır. Hastalığın nedeninin gluten olduğu, glutensiz diyet ile kript hiperplazisi, vilus atrofisi ve artmış intraepitelyal lenfositler gibi karakteristik histopatolojik bulguların düzelmesiyle kanıtlanmıştır.

Çölyak hastalığının klinik bulguları gluten alınmasından hemen sonra ortaya çıkmayabilir, bu süre aylar hatta yıllar alabilir. Hastalığın prezentasyonu, gastro intestinal ve gastrointestinal sistem dışı bulgular olmak üzere geniş bir yelpazededir (37). Asemptomatik ya da sessiz formdan daha ciddi klinik bulgularla seyreden formlarda ortaya çıkabilir. Hastalık, geleneksel olarak gastrointestinal sistem hastalığı olarak tanımlanmasına rağmen, ileri yaşlarda santral sinir sistemi ve periferik sinir sistemini içeren çok sayıda organ ve sistemi etkiler (32). Erken yaş grubunda ishal, karın şişkinliği, büyüme ve gelişme geriliği gibi tipik belirtiler ön planda iken; yaş ilerledikçe osteoporoz, malignite, epilepsi, kronik artrit, alopesi areata, anemi gibi gastrointestinal sistem belirtiler ve karın ağrısı, kusma, kabızlık gibi atipik gastrointestinal semptomlar ön plana geçer (38). Hastalığın klasik formu en sık 1-2 yaş arasında gözlenir. ÇH’nın tüm formları göz önüne alındığında her yaşta ortaya çıkabildiği söylenebilmektedir.

Çölyak hastalığı ile otoimmün hastalıklar arasındaki ilişki çeşitli çalışmalarda incelenmiştir. Sistemik lupus eritematozis, Sjögren sendromu gibi sistemik otoimmün hastalıkların ÇH ile birlikteliği gösterilmiştir (39). Ayrıca ÇH’da otoimmün etyolojiye sahip endokrinolojik hastalıkların görülme sıklığının da artmış olduğu bilinmektedir. Bunlardan otoimmün tiroidit (Hashimato tiroiditi, Graves hastalığı), tip 1 diabetes mellitus (tip 1 DM) ve Addison hastalarında ÇH sıklığının normal populasyondan fazla olduğu görülmüştür (40). Bu birlikteliğin hastalıkların tedavisi yönünden de önemli olduğu bilinmektedir. Örneğin, ÇH ile birlikte olan tip 1 DM’de özellikle iyi bir kan şekeri regülasyonu için ÇH’ının tedavi edilmesi yani glutensiz diyet uygulanması gerekmektedir. Hashimato tiroiditi veya Graves hastalığı bulunan bireylerde tedaviye yeterince cevap alınamaması eşlik edebilecek bir ÇH’nı düşündürmelidir. Aynı hastalıklarda bulunabilecek transaminaz yüksekliğinin bir nedeninin subklinik ÇH olabileceği düşünülmektedir (41). Hepatobiliyer sistemin otoimmün hastalıklarından otoimmün hepatit ve primer biliyer sirozun da, ÇH ile birlikteliği gösterilmiştir. (çölyak hastalığı pdf)

Çölyak hastalığı ile ilişkili diğer durumlar; otoimmun myokardit, idiopatik dilate kardiyomyopati, Ig A eksikliği, Ig A nefropatisi, sarkoidoz, primer hiperparatiroidizm, alopesi areata, nörolojik anomaliler (epilepsi, ataksi), atopi, inflamatuar barsak hastalığı, psoriazis ve kronik ürtikerdir. Ayrıca Down sendromunda (%7.1) (43), Turner sendromunda (%6.4) (44) ve Williams sendromunda (%5-10) (45) artmış prevalansı mevcuttur.