27 Kasım 2013 Çarşamba

Sigara ile Yasam Kalitesi ve Depresyon İliskisi

Sigara ile Yaşam Kalitesi ve Depresyon İlişkisi

Sigara kullanımı birçok hastalığın oluşmasında risk faktörü olduğundan dolayı yüksek morbidite ve mortaliye yol açmaktadır. Buna bağlı olarak genel toplumda sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini negatif olarak etkilemektedir (94). Sağlıkla ilgili yaşam kalitesini azaltan bazı risk faktörleri olarak; sigara içmek, fazla alkol tüketmek, az fiziksel aktivite yapmak olduğu gösterilmiştir. Bunlara ek olarak yaş, obezite ve cinsiyet risk faktörü olarak ileri sürülmüş ve birçok çalışmada sigara ve depresif semtomlar arasında kadınlarda güçlü bir ilişki gösterilmiştir.
Sigara içen bireylerde yaşam kalitesi ve depresyonu inceleyen bazı çalışmalarda sigara içenlerin hiç içmeyenlere göre yaşam kalitesi skorunun anlamlı olarak daha düşük ve depresif semptoların daha yaygın olduğu, daha az fiziksel egzersiz yaptıkları, daha çok alkol aldıkları belirtilmiştir. Sigara içen bireyler, fiziksel fitness, sağlık durumu ve genel iyilik hali parametrelerinden daha düşük skorlar almışlardır.
Bazı çalışmalar sigara içenlerin içmeyenlere kıyasla depresyon veya anksiyete durumlarından daha çok muzdarip olduğunu göstermiştir. Thege BK ve ark., yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre hayatın anlamı ile sigara içme yoğunluğu arasında anlamlı olarak kadınlarda negatif ilişki bulmuştur. Sigara ve depresyon ilişkisinin doza bağımlı olduğu ve haftada bir paketten az sigara tüketenlerin haftada iki paketten fazla sigara tüketenlerden daha çok depresif semptomlara sahip olduğu gösterilmiştir (95). Sigaraya başlama yaşının küçük olamasının da depresyonun ortaya çıkmasında önemli olduğu rapor edilmiş.

Sigara ve Vucut Sagligi

Sigara ve Vücut Sağlığı

Bir çok çalışmada sigara içen kişilerin içmeyenlere kıyasla daha düşük ağırlık ve vücüt kitle indeksine (VKİ) sahip olduğu rapor edilmiştir. Ancak kesitsel çalışmalar sigara içenlerin düşük vücut ağırlığına sahip olmasına rağmen hiç sigara içmeyen veya eskiden içen bireylere göre daha az yemek yemediklerini, sigara içenler ve içmeyenler arasında enerji alımı açısından fark bulunmadığını göstermiştir (69). Sigara ile fiziksel aktivite arasındaki ilişkiyi değerlendiren bir çalışmada ise sigara içenlerde sigara içmeyenlere kıyasla anlamlı derecede daha az fiziksel aktivite (spor, boş zaman aktivitesi ve aerobik aktivite) seviyesi olduğu ancak vücut yağ oranının daha düşük olduğu rapor edilmiştir.
Sigara içen kişilerin düşük ağırlıkta olması nikotinin metabolik özellikleri ile açıklanmıştır. Nikotin, metabolizmanın hızlanması ile sonuçlanan hormonların salınımını uyarmaktadır. Ayrıca, çalışmalar artan nikotin alımı ile yağ oksidasyonunun arttığını göstermiştir ki nikotin adipoze doku metabolizmasını etkileyerek daha az yağ depolanmasına neden olmaktadır. Bu nedenlerle beklenen sonuç, yüksek tütün alımının düşük VKİ’i ile sonuçlanmasıdır. Ancak bazı çalışmalar, nedeni iyi anlaşılamamasına rağmen, günlük içilen sigara miktarı arttıkça fazla kilolu olma riskinin de arttığını bulmuşlardır.
Bazı hipotezlere göre de nikotin kendiliğinden yağ birikimine yol açabilmektedir. Yapılan çalışmalarda sigaranın insülin direncine yol açtığı ve insülin direncinin merkezi yağ birikiminin artmasına neden olduğu bulunmuştur. Bir yandan, sigara içen kadınlar içmeyenlere göre düşük vücut ağırlığı ve VKİ’ne sahipler. Diğer yandan düzenli sigara içenler içmeyenlere göre daha büyük bel çevresine ve bel-kalça oranına sahip olma eğilimindeler. Bu sonuç sigara içmenin abdominal yağ birikimi lehine olabileceğini düşündürmektedir. Ek olarak sigara içenler arasında içilen sigara miktarı direkt olarak bel çevresi (BÇ) ve VKİ ile ilişkili bulunmuştur.
Carol Clair ve ark., yaptığı bir çalışmada, sigara içenlerin içmeyenlere göre bel çevresi, vücut yağ oranı ve VKİ daha düşük bulunmuştur. Sigara içenler kendi aralarında kıyaslandığında bel çevresi ve vücut yağı günlük içilen sigara miktarı ile artmıştır. Sonuç olarak sigara içenler arasında özellikle kadınlarda günlük içilen sigara miktarı arttığında BÇ, vücut yağı ve VKİ’ si daha yüksek bulunmuş. Günlük içilen sigara miktarı her iki cinsiyette de abdominal obezite ile ilişkilidir, ancak günlük içilen sigara miktarı ile vücut yağı arasındaki ilişki sadece kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
Sigaranın anti-östrojenik etkisi olduğu bilinmektedir. Cinsiyetler arasındaki bu farklılığın sigaranın anti östrojenik etkisinin kadınlarda erkeklere göre daha güçlü olması ile açıklanabilmektedir (54). Genetik etkiler kişilerin vücut kompozisyonu ve yağ dağılımında rol oynamaktadır (56). Ayrıca cinsiyet hormonlarınında cinsiyetler arasında farklı yağ dağılımında (bel ve kalça oranında) rol oynadığı bilinmektedir. Sigara içme kadın ve erkeklerde abdominal (santral) yağ birikiminin artması ile ilişkilidir. Tam mekanizması belli olmamakla beraber, sigaranın vücut yağı tipine etkisinin cinsiyet hormonları aracılığı ile olabileceği ve sigara içmenin kadınlarda androjenik etki yarattığı düşünülmektedir. Erkeklerde yağ birikimi santral bölgede (android obezite) olma eğilimindeylen pre-menopozal kadınlarda yağ birikimi sıklıkla gluteo-femoral bölgede (gynaecoid obezite) deri altı yağ birikimi olma eğilimindedir (69). Sigara içen kadınların içmeyen kadınlara göre testesteron seviyesi daha yüksek ve östrojen seviyesi daha düşüktür. Testesteron seviyesi yüksek olan kadınların bel-kalça oranları daha yüksektir. Çünkü testesteron yağ hücrelerinin bel çevresinde toplanmasına neden olurken kalça çevresinde toplanmasına engel olmaktadır.
Sigara içen kişilerin aynı zamanda daha fazla sağlıksız yaşam tarzına sahip olduğu belirlenmiştir. Örnek olarak fiziksel aktivite azlığı ve/veya yokluğu, sağlıksız yeme alışkanlığı ve fazla alkol tüketimi verilebilir. Özellikle bazı sağlıksız alışkanlıklar sigara içenlerin kilo alma ve karın bölgesinde yağ birikiminin arttığını açıklamaktadır.

Akciger Kanseri - Astim ve Sigara

Akciğer Kanseri ve Astım

Sigara, en sık görülen ve en önemli önlenebilir kanser nedenidir, tüm kanserlerin %30’undan sorumludur. Akciğer kanserinin %94’nun nedeni sigaradır. Akciğer kanseri gelişme riski sigara içenlerde sigara içmeyenlere göre 20 kat daha yüksek bulunmuştur. Ülkemizde akciğer kanseri hastalarında sigara içme oranının %91.5 olduğu saptanmıştır. Akciğer kanseri gelişme riski sigara içme süresi ve günlük içilen sigara miktarına göre değişmektedir. ABD Kanser Önleme Çalışması II, akciğer kanseri riskini ön görmede yıl bazında sigara içme süresinin, günlük içilen sigara adedinden çok daha önemli olduğunu göstermiştir. Sigaraya başlama yaşı da kanser riskini etkilemektedir.

Alt Solunum Yolu Sistemi ve Sigara

Alt Solunum Yolu Sistemi ve Sigara

KOAH için Küresel Girişimin (GOLD) ve Amerikan Toraks Derneği (ATS)- Avrupa Solunum Derneğinin (ERS) güncel KOAH kılavuzları; KOAH’ı tam geri dönüşümü olmayan hava akımı sınırlaması ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olarak tanımlamaktadır. KOAH’ın kronik bronşit ve amfizem şeklinde iki ayrı bileşeni mevcuttur. Kronik bronşit birbirini izleyen iki yıl boyunca ve her yılın en az üç ayında kronik öksürük ve balgam çıkarma hali olup, klinik bir tanımdır. Amfizem ise patolojik olarak, terminal bronşiyollerin distalinde kalan havayollarında belirgin bir fibrozis olmaksızın anormal kalıcı dilatasyonların bulunması olarak tanımlanmıştır
KOAH      günümüzde en sık görülen     4. hastalık olup 2020 yılında en sık        görülen mortalit nedeni   olması beklenmektedir. ABD'de 16 milyon KOAH olduğu bildirilmiştir.     Ancak, gerçek sayının 30-35 milyon civarında olduğu tahmin edilmektedir. Çünkü KOAH klinik bulgu verene kadar ve hastalık ilerleyene kadar genellikle teşhis edilmemektedir. Ulusal Hastalık Yükü çalışması verilerine göre, KOAH’ın Türkiye’de en sık 3. ölüm nedeni olduğu saptanmıştır (25). KOAH akciğerin zararlı partikul veya gazlara verdiği anormal inflamatuvar yanıtla ilişkilidir.
Sigara, KOAH gelişmesi için en önemli risk faktörü olup KOAH’lıların %80’i sigara içen hastalardan oluşmaktadır. Sigara ve KOAH arasında doza bağımlı bir ilişki vardır ve fazla sigara içenlerde KOAH gelişme riski daha yüksektir. Hem sigara içme süresi hem de günlük içilen sigara miktarı önemli görülmüşse de, sigara içme süresinin KOAH gelişme riski açısından daha önemli olduğu saptanmıştır. Sigara içenlerin %20’sinde KOAH gelişmektedir. Sigara içenlerin tümünde değil de, neden sadece %20’sinde KOAH geliştiği tam bilinmemektedir, genetik başta olmak üzere diğer faktörlerin de burada etkili olabileceği düşünülmektedir.
Yaşamları boyunca sigara içenlerin %40’ında, hatta daha fazlasında kronik bronşit semptomları gelişmektedir. Kronik bronşit, solunum fonksiyonlarında hızla azalmayla ilişkili olup, KOAH gelişme riskini ve mortalitesini artırmaktadır (25). Genel nüfüs örneklem verileri hem kadınlar hem de erkekler arasında solunum semptomlarının sigara içenlerde sigara bırakanlara ve sigara içmeyenlere göre daha sık olduğunu göstermiştir. Kronik öksürük erkek ve kadınlarda sigara içme durumuna göre sırasıyla, sigara içenlerde %24-%20.6, sigarayı bırakanlarda %4.7-%6.5 ve sigara içmeyenlerde %4-%5 oranında saptanmıştır.
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) çalışmasında sigara içen erkek ve kadınlarda KOAH prevalansı sırasıyla %14.2-%13.6, sigara bırakan ve içmeyen erkek ve kadınlarda sırasıyla%6.9-%6.8 ve %3.3-%3.1 olarak bulunmuştur (25). Fletcher ve Peto’nun 1977 yılında yayınlanan çalışması, sigarayı içme veya bırakma durumunun birinci saniye zorlu ekspiratuvar volümdeki (FEV1) yıllık azalmaya etkileri konusunda önemli bilgiler sağlamıştır. Normalde 35 yaşından sonra sigara içmeyenlerin FEV1 değerlerinde 18-30 ml azalma gözlenir. Sigara içenlerin FEV1 değerlerinde azalma miktarı sigara içmeyenlerin iki katıdır. Sigara içenlerin %15-20’sinde (sigaraya duyarlı içiciler) yıllık FEV1 azalması 120-150 ml’ e çıkmaktadır. Kişi sigarayı bırakırsa mevcut solunum fonksiyonlarında bozulma düzelmemekle birlikte, yıllık FEV1 azalma hızları düşmektedir (27). Bu sonuçlar, daha sonra yapılan Akciğer Sağlığı Çalışmasıyla da doğrulanmıştır (28). FEV1 değerlerinde hızla azalmanın mortaliteyle ilişkili olduğunu gösteren önemli çalışmalar vardır. Sigara, erken erişkin dönemde FEV1’deki azalmanın başlangıç yaşını öne çeker, orta ve ileri yaşlarda gözlenen FEV1 azalmasını daha da hızlandırır. İçilen sigara miktarı ile FEV1 azalma hızı arasında doz ilişkisi vardır.
Sigara içenlerde gelişen goblet hücre metaplazisi, proteaz inhibitorlerinin salınımından sorumlu "clara” hücrelerinin yerini alarak fonksiyonlarını yapmalarını engellemektedir. Sigaranın yol açtığı hasar, savunma ve onarım mekanizmalarıyla düzeltilemezse amfizem gelişmektedir.
Sigara birçok inflamasyon ve immün hücre tipinde değişikliğe yol açar, elastaz aktivitesini artırır. Sigara içilmesine bağlı olarak büyük hava yollarında silya kaybı, mukus gland hiperplazisi, goblet hücre sayılarında artış, skuamoz metaplazi, küçük hava yollarında mukus birikimi, alveol destruksiyonu ve küçük arter sayılarında azalma görülür. Sigara akciğerlerde nötrofillerin hızla toplanmasını sağlar, makrofajları stimule eder. Sigara, reaktif oksijen kaynakları ve müsin üretimini indükler, küçük hava yollarında inflamasyon ve fibrozise neden olur. Alveollerde oluşturduğu destrüksiyonla KOAH’a yol açmaktadır (25). Belirgin KOAH’ı olanlarda sigara dumanındaki karbon monoksit (CO), kötü olan solunum fonksiyonlarını daha kötüleştirir ve egzersiz toleransını azaltır. CO, hemoglobine (Hb) bağlanarak, Hb’in O2 taşıma kapasitesini azaltır. Karboksi-hemoglobin seviyesi sigara içmeyenlerde %1’den azdır, sigara içenlerde %5-10 oranındadır (29). KOAH’ta pulmoner vasküler yapılarda da patolojik değişiklikler olmaktadır. Ventilasyon ve gaz değişimindeki bozulma hipoksemiye yol açmakta, pulmoner arterlerde hipoksiye bağlı gelişen vazokonstrüksiyon pulmoner arterlerde rezistans artışına ve pulmoner hipertansiyona neden olmaktadır. Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişmesi hastalıkta yaşam süresini kısaltan ve prognozu olumsuz etkileyen bir durumdur.

Kadinlarda Sigaranin Zararları ve Sigara Bagimliligi

Kadınlarda Sigaranın Etkileri ve Sigara Bağımlılığı

Sigara içme oranında cinsiyetler arasında kadınların lehine olan fark gün geçtikçe kapanmaktadır. Dünya genelinde 236 milyondan fazla kadın sigara içmektedir. Kadınlar arasında sigara içme oranlarının düşük olduğu bölgelerde ise pasif içici olarak sigaranın zararlı etkilerine maruziyet söz konusu olmaktadır.
Sigara kullanımı sosyal faktörlerden çok fazla etkilenmekle birlikte, yapılan hayvan deneyleri göstermiştir ki, cinsiyet farklılığına bağlı biyolojik farklılıklar da sigara/nikotin bağımlılığını etkilemektedir (10). İkiz ve evlatlık edinilen çocuklar arasında yapılan çalışmalarda, sigara bağımlılığı ve bağımlılığın sürdürülmesinin genetik geçiş özelliği gösterdiği ortaya konmuştur. Bu konuda kadınlar erkeklere göre daha büyük genetik yatkınlık göstermektedirler. Genetik özellik acısından kadınların sigaraya başlama oranları %66 iken, erkekler için bu oran %49’dur. Sigara bağımlılığın sürdürülmesinde cinsiyetler arasında fark gözlenmemiştir, ancak relaps oranlarının yine kadınların aleyhine fazla olduğu saptanmıştır (10).
Nikotin sigara içiminden birkaç saniye sonra beyne ulaşmaktadır. Dolayısıyla fiziksel ve psikolojik bağımlılık mekanizmaları aktive olmaktadır. Kadınların bağımlılık açısından erkeklerden cinsiyete özel bazı farkları bulunmaktadır. Kadınlarda nikotin bağımlılığı sigara içmek için önemli bir nedendir, ancak bu davranışı besleyen psikolojik nedenler onların sigarayı daha zor bırakmasına neden olabilmektedir. Kadınlar erkeklere göre özellikle pre-menstrüel dönemde strese daha az dayanıklı olabilmektedirler. Kadınlar erkeklere göre sigara bırakıldığında kilo almaktan daha fazla korkmakta ve daha az egzersiz yapmaktadırlar. Yoksunluk belirtileri daha şiddetli görülebilmektedir. Nikotin yerine koyma tedavileri kadınlarda bu belirtileri geriletmekte erkeklere göre daha az başarılı olabilmektedir (11).
Kadınların bağımlılık açısından fark göstermesine benzer olarak sigaranın zararları konusunda da kadınlar ile erkekler arasında bir takım farklılıklar vardır. Bilimsel çalışmalar, sigara içen kadınların daha büyük bir risk altında olabileceklerini ortaya koymuştur. Sigaraya bağlı hastalıklar konusunda kadınlar daha duyarlıdırlar.

17 Kasım 2013 Pazar

Nabiz Gecis Zamani

Nabız Geçiş Zamanı

Nabız dalgasının arterin bir bölgesinden diğer bölgesine ulaşması için geçen süreye nabız geçiş zamanı (NGZ) denir (49). Başka bir ifadeyle NGZ, sol ventrikülden çıkan arteriyel nabız dalgasının perifere ulaşması için geçen süre şeklinde de tanımlanabilir. NGZ’yi hesaplamak için en sık kullanılan ölçüm yöntemi ayaktan ayağa (foot-to-foot) olan metottur. Ölçüm noktası olan ayak, dalganın çıkan kolunun keskin olarak yükseldiği ilk noktadır (50). Fotopletismografi (PPG) cihazından yararlanılarak NGZ hesaplanabilir (51). PPG; nabıza bağlı olan cilt kan akımındaki hacim değişikliklerini ölçmeye yarayan optik bir araçtır. PPG, kan oksijen saturasyonu ölçümlerinde, kalp monitorizasyonunda ve periferik vasküler ağacı değerlendirmede yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. NGZ ve nabız dalga hızını (NDH) ölçmek için PPG cihazı yaygın bir şekilde kullanılmaktadırlar (52). Bu yöntemde NGZ, genellikle eş zamanlı olarak yapılan EKG kaydındaki R dalgası ile periferde kaydedilen nabız dalgası arasında geçen sürenin hesaplanmasıyla yapılır. EKG’deki R dalgası tepe noktası ile nabız dalgasının ayak kısmı (foot) arasında geçen süre ölçülerek NGZ elde edilir.
Kan basıncında yükselme damar duvarında sertleşmeye neden olarak NGZ’yi kısaltacaktır. Buna karşıt kan basıncı düştüğünde damar duvarı gevşeyeceğinden NGZ uzayacaktır. Ayrıca yaşlanma, arterioskleroz ve diabetes mellitus gibi faktörler damar duvarında sertleşmeye neden olarak NGZ’yi kısaltırlar).

Nabiz Dalga Hizi Nedir

Nabız Dalgası

Nabız dalgası (ND), kan dolaşımında gözlemlenen kompleks fizyolojik bir olaydır. Kalp sistolü sırasında belli miktarda kan aortaya doğru pompalanır. Pompalanan kan potansiyel enerjinin kinetik enerjiye dönüşmesiyle damarlarda ilerlemektedir.
Nabız dalgasının ilerlemesinden etkilenen arter segmentinde birbirleriyle uyumlu üç adet fenomen gözlenmektedir. Bunlar kan akımı, kan basıncında yükselme ve hacimde artıştır. Kan dolaşımı biyofiziği mekanik bir sistem üstünden açıklanabilir. Bu sistem piston ve içi sıvı dolu elastik bir hortumdan meydana gelmektedir. Piston (kalp modeli) belli miktarda sıvıyı (kan) hortuma (arter modeli) pompalar. Eğer hortumun yapısı sert ise, sıvının tamamı hareket edecektir. Ama hortumun elastik yapısı varsa ancak belli bir miktar sıvı hareket edecektir. Basınç artışıyla birlikte hortumda lokal genişleme olacak ve lokal olarak sıvı birikimi olacaktır. Elastik duvarın genişleyen kısmındaki tansiyon (gerginlik), basınca neden olarak, sıvıyı hortumun diğer kısmına itecektir. Aynı şekilde hortum genişleyecek ve basınç artacaktır. Bu süreç hortum boyunun sonuna kadar devam eder. Tanımlanan süreç hortum boyunca ilerleyen nabız dalgası şeklindedir.

İlerleyen dalga perifere doğru ilerler ve burada kaybolmaz fakat santral vasküler sisteme doğru geri yansır. Retrograd ilerleme sonucunda tekrar kan basıncında yükselme olur ve sabit dalga oluşur. İleri (forward) dalga ile yansıyan dalga arasındaki etkileşim sonucunda aortik nabız dalgası ortaya çıkar. Bu oluşan son dalga vasküler sistemde ilerler ve periferde nabız olarak algılanır. Bu iki komponent farklı faktörlerden etkilenmektedir. İleri doğru olan (forward) dalga ventrikül fonksiyonu ve aortanın elastik özelliğinden etkilenirken, yansıyan (retrograd) dalga ise bütün vasküler ağacın elastik özelliğinden etilenir.

Kardiyovasküler fizyolojide arteryal sertlik anahtar faktördür. Arteryal sistemin sertliğini değerlendirmek için kullanılan nabız dalga hızı ölçümü (NDH), invazif olmayan basit bir yöntemdir (13). NDH arteryal nabız dalgasının kalbin kanı aortaya pomplamasıyla oluşan ve arteryal sisteme doğru ilerleyen dalganın hızı olarak tanımlanır. Birbirlerine belli uzaklıktaki iki arter (karotis-femoral, brakiyal-radiyal arterler gibi) bölgesi üzerindeki cilt üzerine yerleştirilmiş iki ultrason ya da basınca duyarlı algılayıcılar arasındaki ölçülen mesafe (metre), iki nabız dalgası arasında ayaktan-ayağa ölçülen nabız geçiş zamanına (saniye) bölünmesiyle NDH hesaplanır (54,55). PPG yönteminde ise NGZ ölçme noktası ile suprasternal çentik arasındaki mesafenin saptanan NGZ’ye bölünmesi ile NDH hesaplanabilmektedir. Bu yöntemde EKG’deki R dalgası piki ile nabız dalga ayağı arasındaki hesaplanan süre nabız geçiş zamanı olarak kabul edilir.
Damar ile ilişkili elastikiyet katsayısı, duvar kalınlığı, damar çapı ve kan yoğunluğu gibi parametrelerle Moens ve Korteveg formülü kullanılarak NDH hesaplanabilir. Ancak bu parametreleri canlı bir dokuda değerlendirmek zordur. Moens ve Korteveg formülüne göre NDH; arter duvar kalınlığı ve elastik modül katsayısının karakökü ile doğru, arteryal lümen yarıçapı ve kan yoğunluğunun karekökü ile ters orantılıdır. Bu eşitliğe göre diğer faktörler sabit kalmasına rağmen damar çapı azalırsa (sempatik-vazokonstriktor etki) NDH artar.

Tilt Masa Testi Nedir Nasil Yapilir

Tilt Masa Testi Nedir

Tilt masa testi 1980’lerin sonunda kullanılmaya başlanmıştır. Bu testin amacı senkop veya presenkop semptomlarını provoke etmektir. Bu testte dikey pozisyona getirilmeye karşı iki tipte yanıt oluşur: (a) Yetersiz sempatik tonus ve baroreseptör fonksiyonuna bağlı hipotansiyon (masa kaldırıldıktan hemen sonra oluşur) ve (b) nörokardiyojenik mekanizmayı gösteren geç başlangıçlı (birkaç dakika sonra) hipotansiyon ve senkop.
Tilt masa testi nasıl yapılır
On dakika boyunca 60-80 derece dikey pozisyonda tutmaya karşılık gelişen normal cevap, sistolik kan basıncında geçici bir düşme (5-15 mm/Hg), diyastolik kan basıncında yükselme (5-10 mm/Hg), ve kalp hızında artış (10-15/dakika ) şeklindedir. Ani ve dirençli bir şekilde sistolik kan basıncında 20-30 mm/Hg’dan fazla, diyastolik kan basıncında 10 mm/Hg’dan fazla düşme olması, kalp hızının düşmesi veya artmaması anormal kabul edilir. Bu bulgular sıklıkla baygınlık ve bazen senkop ile bağlantılıdır. Bazı durumlarda, tartışmalı olmasına rağmen izoproterenol (1-5 mg/dk 30 dakika boyunca baş yukarıya tilt yapıldığında) infüzyonu hipotansiyon (ve senkop) yaptırmak için tek başına yapılan standart tilt masa testinden daha etkili olabilir.
Tilt masa testi sırasında gecikmiş bayılmanın varlığı yalnızca nörokardiyojenik bayılmaya karşı bir eğilimin göstergesidir. Bu yüzden testi tekrarlamak gerekir. Daha önce bayılmamış kişilerin bir kısmında test sırasında baygınlık oluştuğu için bu mekanizma ile son bayılma atağınının açıklanması tartışılmaz bir kanıt olarak ele alınmamalıdır.

Kan Damarlarinin Norojenik Kontrolu

Kan Damarlarının Nörojenik Kontrolü

Dolaşım sisteminde damar çapı 250^m ve altında olan kalın duvarlı muskuler küçük arterler ve arterioller, periferik vasküler dirençten sorumludurlar. Normalde bu damarlarda intrinsik (myojenik tonus) ve ekstrinsik faktörler (nörotransmitterler, hormonlar, otokoidler, metabolitler) tarafından belirlenen fonksiyonel konstriksiyon (vazomotor tonus) durumu mevcuttur. Myojenik tonus, arteriol düz kasının özelliği olup, diğer etkenlerden bağımsız olarak vasküler direnç kontrolünün, ekstrinsik faktörler tarafından sağlanmasında referanstır. Bu faktörler arasındaki kompleks ilişkiler, farklı organlarda değişik fizyolojik durumlarda, dolaşım sisteminin kan akımını arttırıp veya azaltmasını belirler. Sempatik nöronların ateşleme oranındaki artışı ile birlikte damar duvarındaki düz kaslardaki kontraksiyon sonucu vazokonstriksiyon oluşur. Semptaik nöronların ateşleme frekansındaki azalma sonucu, damar duvarındaki düz kaslarda gevşeme oluşur. Damar içindeki kan basıncının etkisiyle damar duvarını dışa doğru itmesine bağlı olarak damar çapında artış oluşur. Dolayısıyla, sempatik sistemin kendisi tek başına damarlar üzerinde zıt etkiler göstermektedir.
Vasküler tonusun normal regülasyonunda, nörojen kontrol santral rol oynamaktadır. Normal insan veya hayvanlarda a adrenerjik reseptörlerin farmakolojik blokajı veya cerrahi sempatektomisi sonrasında arterial kan basıncında 50 mm/Hg’lık düşme oluşmaktadır. Nörojen mekanizmaların vasküler tonusu bazal seviyede tutmaya olan katkısı bu açıdan önemlidir. Vasküler tonusu kontrol eden sempatik sistem vücudun değişen ihtiyaçlarına göre kan akışını bir bölgeden diğer bölgeye yönlendirebilir. Acil durumlarda, stres veya egzersiz sırasında sempatik sistem öncelikli olarak kalp ve iskelet kasını besleyen damarlarda vazodilatasyon yapar. Böyle bir durumda, sempatik sistem gastrointestinal sistem ve üriner sisteme giden arterlerde de vazokonstriksiyon oluşturur.
Dolaşım sistemi homeostazının sürdürülmesi açısından, daha az önemli ve daha az belirgin olan venöz kapasitenin nörojen mekanizmalarla regülasyonudur. Nörojen mekanizmalar, venöz kas tonusunu kontrol ederek, sistemik dolaşımda volüm dağılımını kontrol ederler. Böylece kalbe olan venöz kan dönüşü düzenlenerek kardiyak çıkış regüle edilir. Vücuttaki kanın büyük çoğunluğu (yaklaşık % 70) venlerde ve venüllerde bulunmaktadır. Düz kaslar, venöz sistem duvarının çoğunu kaplamaktadır. Sempatik uyarı venöz sistemde venokonstriksiyon yaparak venöz kan volümünü etkileyerek arteriyel sistemdeki homeostazın sürdürülmesine katkıda bulunur.
Sonuç olarak, nörojen mekanizmalar noradrenerjik terminaller aracılığıyla ağırlıklı olarak vazokonstriktör etkiler göstermesine rağmen, nörojen mekanizmaların sınırlı olduğu bölgelerde ise esas olarak vazodilatatör etki göstermektedir. Buna örnek olarak kraniyal ve sakral parasempatik sistemle inerve olan bölgeler verilebilir.

Otonom Sinir Sistemi Degerlendirmesi

Otonom Sinir Sistemi Değerlendirmesi

Otonom sinir sistemini değerlendiren testler, nörolojik sistemi değerlendiren testlerden sayıca daha fazladır. Bu testlerin çoğu yatak başında kolayca uygulanabilir. Fakat bu testleri uygulamak kolay olmasına rağmen bunları her hasta için değerlendirmek zor olabilir. Bundan dolayı hekimler, kolayca yapacakları ve güvenecekleri testler geliştirmişlerdir. Bu testler; nöroloji için periferik sudomotor testler, kardiyoloji için kan basıncı ve kalp hızı ölçümü, endokrinoloji için dolaşımdaki katekolaminler ve renin seviyesi, oftalmoloji için pupiller testler, farmakoloji için ilaç testleri ile hipersensiviteyi ve otonomik fonksiyonların uyarımını gösteren testler olabilir. Bu kadar çeşitli diagnostik yaklaşımlara rağmen sıklıkla hastanın tanısı ve tedavisi konusunda çoğunlukla konsensus sağlanmıştır.
Otonomik testler yapılmadan önce, alkol, kafein ve nikotin alımı en az 3 saat (tercihen 12 saat) önce kesilmelidir. Antikolinerjik özelliği olan ilaçlar (antidepresanlar, antihistaminikler), adrenerjik antagonistler (beta blokerler), sempatomimetik ilaçlar, parasempatomimetikler ve sıvı dağılımını değiştiren ilaçlar (diüretikler, fludrokortizon) kesilmelidir. Ayrıca, hasta test öncesinde dinlendirilmeli ve test sırasında rahat olmalıdır. Elastik çorap gibi sıkı elbiseler çıkarılmalıdır.

Parasempatik Sinir Sistemi

Parasempatik Sinir Sistemi

Parasempatik sistem sempatik sistemden daha küçüktür ve kranyal ve sakral bölümden oluşmaktadır. Pupillaya konstriksiyon, kalp hızında ve iletiminde yavaşlama, bronkokonstriksiyon, peristaltizmde artış, sfinkterlerde gevşeme ve bezlerde salgı artışı ile karakterize etkileri vardır. Pelvik komponenti mesanede internal sfinkterinde inhibisyon detrusor kasında ise uyarıcı etkisi vardır. Pregangliyonik lifleri sempatik pregangliyonik liflerden daha uzundur. Fakat postgangliyonik lifleri sempatik postgangliyonik liflerden daha kısadır.

Parasempatik etki
Kranyal bölümde parasempatik lifler okulomotor (III), fasyal (VII), glossofarengial (IX) ve vagus (X) sinirleri ile taşınırlar. Vagus siniri parasempatik sistemin en büyük ve en geniş dağılan komponentidir. Parasempatik liflerin yaklaşık % 75 kadarını vagus siniri oluşturmaktadır (17). Kranyal III., VII., ve IX. Sinirlerle gelen parasempatik lifler dört gangliyona gelir.
Okulomotor sinirle gelen pregangliyonik lifler siliyer gangliyonda   sinaps  yapar. Postgangliyonik lifler siliyer ve sfinkter pupilla kasını innerve eder.
Fasyal sinirle gelen pregangliyonik lifler sfenopalatin       gangliyonda      sinaps  yapar. Postgangliyonik lifler lakrimal, nazal ve farengeal bezleri innerve eder. Fasyal sinirle gelen pregangliyonik lifler submandibular      gangliyonda      sinaps  yapar.
Postgangliyonik lifleri submandibular ve sublingual salgı bezi ve oral ve farengeal bezleri innerve eder. Glossofarengial sinirle gelen pregangliyonik lifler otik    gangliyonda      sinaps  yapar. Postgangliyonik lifleri parotid salgı bezini innerve eder.
Toraks, abdomen ve pelvisin parasempatik innervasyonu vagus ve pelvik splanknik sinirlerle olur. Anterior ve posterior vagal turunkuslar splenik fleksuraya kadar olan bölgeye kadar uzanmaktadır (9). Kalp, akciğerler, özefagus, mide, ince barsağın tamamı, kolonun proksimal yarısını, karaciğer, safra kesesi, pankreas, böbrekler ve üreterlerin üst bölümlerini vagal sinirler innerve etmektedir. Pelvik splanknik sinirler (S2, S3, S4) hipogastrik ve pelvik pleksusa geçerler. Hipogastrik postgangliyonik lifler splenik fleksuranın distalini besler. Pelvik pleksustan köken alan postgangliyonik lifler pelvik viserayı besler. Mesane ve anal sfinkteri geveşeterek miksiyon ve defekasyona yardımcı olurlar.

Otonom Sinir Sistemi ve Genel Organizasyonu

Otonom Sinir Sisteminin Genel Organizasyonu

Otonom sinir sistemi başlıca spinal kord, beyin sapı ve hipotalamusta lokalize olan merkezler tarafından aktive edilir. Ayrıca, serebral korteksin çeşitli bölümleri, özellikle limbik sistem, alt merkezlere sinyaller göndererek, otonom sinir sisteminin kontrolünü etkileyebilir.
Otonom sinir sistemi sıklıkla viseral refleksler yolu ile etki gösterir. Yani, viseral organlardan gelen bilinç dışı duyusal iletiler otonomik gangliyona, beyin sapına veya hipotalamusa ulaşır ve daha sonra viseral organın aktivitesini kontrol eden bilinç dışı uygun refleks yanıtın ortaya çıkmasını sağlar.
Eferent otonomik sinyaller vücudun değişik organlarına otonom sinir sisteminin iki ana alt bölümü olan sempatik ve parasempatik sinir sistemi aracılığıyla iletilir. Ancak bazı yazarlar, gastrointestinal sistemi innerve eden enterik sinir sistemini otonom sinir sisteminden ayrı bir bölüm olarak sınıflandırmışlardır.
Sempatik ve parasempatik sistem inerve ettikleri yapılar üzerinde genellikle adrenerjik veya kolinerjik sonlandırmalarla birbirlerine zıt etkiler gösterirler. Sempatik sistem vücudu „savaş veya kaç’ için hazırlar. Parasempatik sistem ise vücudun vejetatif fonksiyonlarını kontrol eder. Ayrıca iskemi gibi viseral duyuları alan afferent liflerde parasempatik sistemde mevcuttur.

14 Kasım 2013 Perşembe

Epilepsi Nobetleri ve Epileptik Sendromlar

Epilepsi Nöbetleri ve Epileptik Sendromların Sınıflandırılması

Bir hastalığa ait ortak bir sınıflamanın kabul edilmesi o hastalığa ait altta yatan nedenlerin araştırılabilmesi, uygun tedavi ve takibin yapılabilmesi için gerekli ve önemli bir adımdır.

Epileptik sendromlar; nöbet tipi, nöbet başlangıç yaşı, aile hikâyesi, fizik inceleme, iktal, interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri gibi pek çok faktörle tanımlanır. Her epileptik sendromun kendine özel bir hikâye, prognoz ve tedavisi vardır. Epileptik sendromların terminolojisi ve tanımı sağlık personeli arasında hastalığı tanımada iletişimi kolaylaştırır; prognoz ve tedavide yol gösterici olabilir. Sendromik sınıflamada; nöbet tipi, nöbetlerin başlangıç yaşı, aile hikayesi, fizik inceleme, iktal ve interiktal EEG, görüntüleme çalışmaları (etyolojik faktörler) rol oynamaktadır.
Hipoksik iskemik ensefalopati, beyin içine kanama ve infarkt, travma, ensefalit, menenjit, abse, intrauterin enfeksiyonlar, postnatal enfeksiyonlar, hipoglisemi, hiperglisemi, hiponatremi, hipokalsemi, hipomagnezemi, selenyum eksikliği, glikojen depo hastalıkları, metabolik hastalıklar, piridoksin eksikliği, Polimikrogri, heterotopiler, lisensefali, holoprosensefali, hidransefali, kortikal displaziler, annenin kullandığı ilaçların ani kesilmesine bağlı yenidoğanlarda görülen yoksunluk sendromu, idyopatik benign neonatal nöbetler, tubero sklerozis, incontinentia pigmenti, nörofibromatozis, intrakraniyal tümörler, porfiri, hipertansiyon, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, toksinler, ilaç tedavisinin kesilmesi epilepsiye neden olabilir.
İlk insan EEG sinin 1934’ te kaydından bu yana nöbet ve epilepsi sendromlarının sınıflaması için pek çok çalışma yapılmıştır. Nöbetler geleneksel olarak grand mal veya petit mal nöbetler olarak sınıflandırılmış fakat bu terminolojinin bütün nöbetleri kapsamadığı görülmüştür. Standardizasyon ILAE tarafından 1981’ de yapılmış, 1989’ da gözden geçirilmiştir (31-32). Son bir kaç yıldır yeni bir sınıflama üzerinde çalışılmaktadır.
Nöbetler parsiyel ve generalize olarak iki ana grupta incelenir. Nöbet anındaki bulgular esas alınarak sınıflama yapılır. Bu nedenle sınıflama test sonuçlarından çok klinisyenin gözlemlerine dayanılarak yapılır. Sınıflama için bazı vakalarda interiktal EEG bulgularına ihtiyaç duyulur. Generalize nöbetler tüm korteksin tutulması nedeniyle nöbet başlangıcında tam şuur kaybı ile görülmektedir. Parsiyel nöbetlerde başlangıç sınırlı beyin bölgesinden olduğu için şuur korunabilir. Bu nedenle şuurun nöbet başlangıcında kaybolup kaybolmamasına göre ilk ayrım yapılabilir. Parsiyel nöbetler daha sonra generalize olabilir.

Cocuklarda Direncli Epilepsi Hakkinda

Çoçuklarda Dirençli Epilepsi Hakkında

Epilepsi; çocuk nörolojisinin en önemli kronik hastalıklarından biri olup genel prevalansı % 0.5­1olarak kabul edilmektedir. Epilepsi terimi Yunanca tutmak yakalamak manasına gelen epilambanein kelimesinden gelmektedir. Bu kelimenin iki anlamı olduğu kabul edilir. Birincisi, hastalığın şeytanların yakalaması sonucunda saldırı, atak, hamle şeklinde oluşan bir kavram olduğu inancıdır. Bu kavram, özellikle hastaların bilinçlerinin kaybolduğu vücutlarının sarsıldığı ve sanki başka biri tarafından kontrol ediliyormuşçasına hareket ettiği epileptik nöbetler için kullanılmıştır. İkinci anlamı olan yakalanmak ise aniden oluşan hastaya nöbet ve sonrası olaylardan kaçma şansı vermeden yakalayan hastalık olarak yorumlanmaktadır. Epilepsinin tarihi insanlık tarihi kadar eskidir. Hipokrat yirmi beş asır önce bu hastalığın organik bir nedeni olduğuna işaret etmiş, fakat yaklaşık bir asır öncesine kadar insanların bu hastalığa karşı tutumlarında büyük bir değişiklik görülmemiştir. Epilepsi tıp terminolojisine ilk kez İbn-i Sina tarafından sokulmuş ve ‘’Epileptik nöbet beyinden kaynaklanır, duyuların kaybı ve düşme olur’’ şeklinde tariflemiştir.
Eski çağlarda ise Tanrı tarafından gönderilen tehlikesi büyük bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Mukaddes bir hastalık olup kötü ruhlarla bağlantılı olma şeklinde tariflenmiştir. Tedavide, bağış, kurban kesme, dua, dini ayinler, türbe ziyareti, kutsal obje kullanma (zincir, kolye, şapka), fitoterapi (kedi otu, ayı gülü, beyaz şeytan otu, kınakına, güzel avrat otu) kullanılmıştır. Akşemsettin (1390­1459)epilepsi için özel ilaç hazırlamış ve müzik tedavisi (Rast makamı) uygulamıştır. İbn-i Şerif epilepsiyi “Epilepsi gözlerin tutulması, organların kenetlenmesi” şeklinde tarifleyerek, tedavide afyon kullanmıştır. Şerafettin Sabuncuoğlu (1385-1470) epilepsi de ilk kez cerrahi teknikler tanımlamışdır. Paracelsus (1493-1541) epilepsiyi ‘’Epilepsi mistik bir hastalık değil, organik bir hastalıktır, hayvanların da epilepsisi olabilir, hastalık ortadan kalkmaz, ancak semptomlar önlenebilir’’ şeklinde tariflemiştir.
Epilepsi terimi ilk defa 1874 yılında Jackson tarafından ‘’ epilepsi gri maddenin zaman zaman ortaya çıkan ani, aşırı hızlı ve lokal boşalımlarının adıdır.’’ şeklinde tarif edilmiştir (10). Klinik ayrımlarını yapmak güç olsa da bu tanım modern epileptik fenomenleri anlamanın temeli olarak kalmıştır. 1920 yılında elektroensefalogram (EEG) kullanımı ile epileptik nöbetler anlaşılmaya başlanmıştır (11). Gibbs ve ark. (12) EEG ile epilepsi tiplerini Grandmal, psikomotor, petitmal diye gruplandırmışlardır. Penfield and Jasper (13) : Anatomik başlangıç ve cerrahi gereksinimi ifade etmişlerdir.
Lennox; elektroklinik sınıflama (14,15) yaparak epileptik nöbetleri Petitmal triadı (saf petitmal, myoklonik, atonik) Konvulsif triad (jeneralize, fokal, jaksonien) Temporal lob triadı (atomatik, sübjektif, tonik fokal, otonomik) olarak tanımlamıştır.
Gastaut (16,17): Fokal veya jeneralize ayırımı, EEG bulguları, yaş, etyoloji ve anatomik bölgeye göre sınıflama yapmıştır. Epileptik nöbet ile epileptik sendrom arasındaki farkı vurgulamıştır.
Epilepsi en ciddi beyin hastalıklarından birisidir. Dünya Sağlık Örgütünce epilepsi; birçok etyolojik nedenin yol açtığı kronik serebral fonksiyon bozukluğunda görülen tekrarlayıcı nöbetler şeklinde tanımlanmıştır. Görülme sıklığı çocuk ve adolesanda 50-100/100000 civarında olmakla birlikte adolesan döneme kadar populasyonun % 4-10 kadarı en az bir nöbet geçirmektedir. Tüm dünyada en az 50 milyon insanı etkilemektedir. Bunların % 80’i gelişmekte olan ülkelerdedir ve bu ülkelerde insanların %80-90’ı ya yetersiz tedavi görmekte ya da hiç tedavi görmemektedir. Lord Byron, Dostoevsky, Napoleon, Julius Sezar, Vincent van Gogh, Alfred Nobel, Tchaikovsky gibi ünlülerin de muzdarip olduğu epilepsi tarih boyunca insanları etkilemiştir.
Nöbet ve epilepsi farklı durumlar olup iki terim birbirinin yerine kullanılmamalıdır. Epilepsi teriminin tam karşılığı “nöbet” değildir ancak “nöbet hastalığı” olabilir. Nöbetler bulgudur, oysa epilepsi tekrarlayan nöbetlerle karakterize bir hastalıktır. Nöbetler nöronların anormal istemsiz, ritmik deşarjlarından kaynaklanan zaman sınırlı paroksismal belirtileridir. Konvülsiyonlar, nöbet esnasında oluşan kas kontraksiyonlarını ifade eder. Tüm nöbetler konvülsif olmadığı gibi tüm konvülsiyonlarda nöbet değildir. Konvulsiyonlar sürekli (tonik) veya kesintili (klonik) istemsiz kas kontraksiyonları ile giden ataklardır. Presipite edici faktörlerin varlığında oluşan ve rekürrens göstermeyen nöbetler konvulsiyon olarak kabul edilir. Epilepsi konvulsiyonların belli bir paroksizm içinde tekrarlaması olayıdır. Epileptik nöbetler; az ya da çok yaygın bir grup serebral nöronun anormal veya aşırı aktivitesi sonucu ortaya çıkan geçici klinik olaylardır. Uygun koşullarda normal insan beyninin epileptik nöbet yaratabilme kapasitesine sahip olduğu bilinmektedir. Merkezi sinir sistemi dışından kaynaklanan birçok değişiklik (özellikle çocuklarda) epileptik nöbetleri uyarabilir.

İdyopatik, Semptomatik ve Kriptojenik Epilepsiler

İdyopatik, Semptomatik ve Kriptojenik Epilepsiler

İdyopatik epilepsiler
Epilepside tanıda epilepsi türlerinin belirlenmesi esastır. Altta yatan gösterilebilen bir nedenin olmadığı muhtemelen kalıtsal yatkınlığın rolü olduğu düşünülen epilepsi ve epileptik sendromlardır. Moleküler biyoloji ve genetikteki son gelişmeler çoğu idyopatik epilepsinin genetik geçişli nörotransmisyon anormalliğine bağlı olduğunu göstermiştir. Tüm epilepsi vakalarının % 60’ ında bir neden bulunamaz, nöbetler genellikle 15 yaşından önce başlar.
Semptomatik epilepsiler
Semptomatik epilepsi bilinen bir yapısal neden veya bilinen bir hastalık sonucu oluşur. Yapısal nedenler; malformasyon, tümör, travma olabilir ve görüntüleme yöntemleri ile neden gösterilebilir. Yapısal anomali dışında perinatal anoksi, metabolik anormallikler ve kromozom defektleri de semptomatik epilepsiye neden olabilir.
Kriptojenik Epilepsiler

Kriptojenik epilepside yapısal bir kaynaktan şüphelenilir ancak gösterilebilir bir hastalık ve neden yoktur. Bazı vakalarda mental retardasyon, silik hemiparezi gibi nörolojik bulguların varlığı nedeniyle yapısal beyin hastalığı düşünülür. Yüksek rezolüsyonlu MRG inceleme ile pek çok kriptojenik epilepsi nedeni saptanmakta ve bu vakalar semptomatik gruba kaymaktadır.
Günümüze kadar epileptik aktivitenin oluşmasını önleyecek ilaçların geliştirilememiş olmasına rağmen tedavide nöronların uyarılma gücünü azaltan veya epileptik aktivitenin yayılımını etkileyen anikonvulsanlardan yararlanılmaktadır. Kullanımdaki ilaçlar nöbet kontrol gücü, etkinlik süresi, etkinliğin kalıcılığı ve etkin olduğu nöbet tiplerinin sayısı dikkate alınarak major ve minor antikonvulsanlar olmak üzere iki grupta toplanabilirler.
Major ilaçlar: Fenobarbital (FB), fenitoin (FT), karbamazepin(CBZ), valproat (VPA),
Minor ilaçlar: Diazepam, klonazepam (CLN), lorazepam, clobazam (CLB), etosuksimid (ETH)
Yeni ilaçlar: Vigabatrin (VGB), gabapentin (GBP), lamotrijin (LTG), felbamat (FLB), zonizamid, topiramat (TPM), okskarbazepin (OXZ), levetirasetam (LVT), pregabalin (PG), tiagabine (TGB) Diğer ilaçlar: Adrenokortikotropik hormon (ACTH), asetazolamid, B6 vitamini, intravenöz immunglobulin, pridoksal fosfat etki mekanizmasına göre antiepileptiklerin sınıflandırılması Voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke edenler: CBZ, FT, LTG Kalsiyum akımını değiştirenler: ETH GABA metabolizmasını değiştirenler: FB, GBP, TGB, VGB Antikonvülzan tedavisinde bazı ilkelerin benimsenmesi başarı oranını yükseltir. Bunlar, ilaç seçiminin nöbet tipine göre yapılması, tedaviye tek ilaç ile başlanması, ilaç prepratlarının seçiminde hastanın yaşı, mental durumu ve ailenin sosyoekonomik düzeyinin dikkate alınması, antikonvülsanların farmokinetikleri elverdiği ölçüde seyrek aralıklarla verilmesi, kan düzeyinin sağlanması, hesaplanan doza yavaş ulaşılması, nöbetler kontrol altına alınıncaya veya yan etkiler ortaya çıkıncaya kadar doz artırılmadan bir ilaçtan vazgeçilmemesi, nöbetleri kontrol altına alınmış hastalarda nedensiz ilaç değişimi yapılmaması, plazma düzeylerinin gerekmedikçe belirlenmemesidir, Hastaların en az 6 ayda bir kontrol edilmesi gereklidir.
Monoterapi ile ilaca ait yan etkiler daha az görülür. İlaç etkileşim sorunu ile karşılaşılmaz. Bilişsel işlevler daha az etkilenir ve daha ucuz tedavi olanağı sağlanır. İlaç sayısı arttıkca hastaların ilaçları düzenli kullanma olanağı azalır, yan etkiler artar. Monoterapi ile çocuk vakaların %75’inden fazlasında uzun süreli remisyon sağlanabilir. Antikonvulsanlar tek tek verildiğinde nöbetlerin kontrol altına alınamadığı durumlarda veya hastanın farklı antikonvulsanlara yanıt veren farklı tipte nöbetlerinin bulunduğu durumlarda politerapi uygulanabilir. Sinerjistik kombinasyonu yakalamak güçtür. İlaç kombinasyonlarının yararlı olması için etkinliğinin toksisiteden fazla, etkileşimlerinin en az, etki biçimleri ile toksitelerinin farklı ve alınmalarının kolay olması aranılan özelliklerdir. Ancak dirençli epilepsilerde bu bilgiler gözardı edilerek hastaların klinik durumları ve ilaç kan düzeyleri yakından izlenerek değişik kombinasyonlar denenebilir. Tek ilaç etkili değilse ikinci ilacı eklemek yerine etkili olabilecek bir başka ilacı denemek gerekir. İkinci ilaç etkili olunca ilk ilaç azaltılarak kesilir. İlk ilaç 6-8 haftada azaltılarak kesilmeli ve ilaç kesimine de ikinci başlanan ilacın etkili düzeye çıkması ile başlanmalıdır.
Epilepsi hastalarının yaklaşık olarak üçte biri pek çok antiepileptik ilaçla tek başına veya kombine olarak tedavi edilsede ilaca dirençli olabilmektedir. Bu durum son 10 yılda çıkan ilaçlarla da değişmemiştir. Bir ilaca yanıt vermeyen hastanın farklı etki mekanizmasına sahip başka bir ilaçlada nöbet geçirme şansı en az %20 olmaktadır. Epilepsili hastaların yaklaşık üçte birinde antiepileptik ilaçlar yeterli nöbet kontrolü sağlıyamamaktadır. Antiepileptik ilaç tedavisine dirençli epilepsi hastalarında sıklıkla kullanılan antiepileptik ilaçlar sayı ve dozunun yüksek olması ve tekrarlayan nöbetler nedeniyle ilaç toksitesi artmakta, kognitif ve psikososyal disfonksiyon gelişebilmektedir. Dirençli epilepsi hastalarında cerrahi, ketojenik diyet, vagal sinir stimulasyonu gibi tedavi seçenekleride uygulanabilmektedir.
Dirençli epilepsi hastanın nöbet tipine uygun ilaçları yeterli süre ve dozda kullanmasına rağmen nöbetlerin sürmesi olarak tanımlanır. Bu tanım için kullanılması gereken antiepileptik sayısı, nöbet sıklığı ve hastalık süresi üzerine görüş birliği sağlanamamıştır. İlk antiepileptik ilaca yanıt vermeyen hastaların sadece %11’inde daha sonraki tedavilerle nöbetsizlik sağlanabilmesi ve antiepileptik ilaçlara direnç gelişiminde genetik faktörlerin rolunun gösterilmesi epilepsinin başlangıcından itibaren dirençli olduğunu düşündürmektedir. Sık nöbetlerin ilerleyici nöronal disfonksiyon veya kayıp nedeni olabileceğinin gösterilmesi ise alternatif tedavilerden yaralanacak hastaların erken evrede belirlenmesi gerekmektedir.
Epilepsili hastalarda dirençli epilepsi gelişme ile ilişkili olabilecek faktörler birçok çalışmada araştırılmıştır. Bu çalışmalarda erkek cinsiyet, nöbetlerin erken yaşta başlaması; nöbet başlangıcının bir yaşından önce olması, hastalık süresinin uzun olması, tedavi öncesi ve tedavi sırasında nöbet sayı ve sıklığının yüksek olması, nöbet tipi, tedavi süresince veya hastalık süresi boyunca statusta kalması, EEG’de zemin aktivitesi bozukluğu veya fokal /jeneralize aktivite bozukluğu, zeka geriliği ve motor kayıp olması, nöroradyolojik bulgu olması, dirençli epilepsi gelişimiyle ilişkili bulunmuştur. Febril konvulsiyon veya ailede epilepsili birey bulunması dirençli epilepsi gelişimi ile ilişkili bulunmamıştır .

S-100 Proteinleri

S-100 Proteinleri
S-100 protein ailesi son 30 yıldır birçok araştırmaya konu edilmiştir. Bu ailenin bulunan ilk üyesi S-100B ve S-100A1 karışımı şeklinde tanımlanmıştır. Bu protein ailesi, Amonyum sülfatta %100 çözünmeleri sebebiyle S-100 olarak adlandırılmıştır. İlk olarak sığır beyininden saflaştırılmıştır ve beyine spesifik olarak açıklanmıştır (52). Aynı zamanda yapılan dizi analizleri sonucu S-100B ve S- 100A1’in EF- el tipi olan kalsiyum bağlayıcı proteinler olduğu gösterilmiştir. Bu yapıda olan diğer çok bilinen proteinler Troponin C, Kalmodulin ve Parvalbumin’dir (53). S-100 proteinleri hücrelerde dimerler şeklinde bulunurlar. İki kalsiyum bağlama bölgelerine sahiptirler. Kalsiyum bu bölgelere farklı afinitelerle baglanır

Genel olarak S-100 protein üyeleri, düşük moleküler ağırlıklı proteinlerdir S-100 proteini insanlarda 13 Gen üzerinden kodlanır (S100 A1-A13). Bu kodlanan diziler 1. kromozom üzerinde yer alır. S-100B proteini ise 21. kromozomun 22,3 lokusu üzerinden kodlanır. Bu yüzden Down sendromunda S-100B protein ekspresyonu artar (57). Her bir S-100 monomerinin Ca bağlama bölgesi hedef protein için bağlama bölgesi barındırır ve S-100 dimerleri hedef proteinlerini bağlayabilir. S-100 proteinlerindeki bu işlevsel çapraz bağlar iki benzer veya birbirine benzemeyen hedef proteinleri bağlayabilirler.
S-100 Proteinlerinin İntrasellüler Aktiviteleri
Matür dokuda, S-100 proteinleri her zaman yoktur. Az miktarda hücrede spesifik olarak herhangi bir S-100 ailesinden protein bulunabilir. Bu ailenin üyeleri birbiriyle ilişkili değildir. Spesifik bir hücre tipi spesifik bir S-100 tipine ihtiyaç duyar (58). Genelde S-100 proteinleri, protein fosforilasyonunu, kinaz substratlarına etki ederek inhibe ederler (59-61). Protein fosforilasyonunda S-100 proteinlerinin inhibitör etkileri tam olarak açıklanamamıştır. S-100B bir tümör supressor protein olan P53 fosforilasyonunu inhibe eder (62). S-100 proteinleri ayrıca bazı enzim aktivitelerini düzenleyerek (fosfoglukomutaz, fruktoz 1,6 bifosfataz ) enerji metabolizmasında rol alırlar (63). Neonatal glial hücrelerde, potasyum klorür ve kafeine cevap olarak, S-100B üzerinden hücre içinde kısa süren kalsiyum artışı görülür. Bu da S-100B’nin, sitozolik kalsiyum tamponlanmasında önemini gösterir. Ayrıca S-100B yokluğunda kalsiyum düzenlenmesinde problemler vardır (64). S-100 proteinleri mikrotubuller, intrasellüler flamanlar, tropomiyozin ve myozin gibi hücre iskeleti elemanlarını düzenler. S-100 proteinleri, tümör supresör gen olan P53 ile etkileşime girerek hücre büyümesini önler ve apoptozis üzerine etkilerde bulunur (62). Ayrıca hücre büyümesinin inhibisyonunda etkileri vardır.
S-100 Proteinlerinin Ekstraselüler Aktiviteleri
S-100B proteini primer olarak astrositler tarafından üretilir ve glia (nöroepitelyal destek hücreleri), nöronlar, mikroglia üzerinde otokrin ve parakrin etkilere sahiptir (68). Glial hücrelerden silier nörotropik faktör, IL1a ve 1B, İnsan Endotelyal Büyüme Faktörü gibi faktörlerin sekresyonuna benzer bir mekanizmayla salındığı düşünülmektedir (69). S-100B beyin hücresinde enerji metabolizmasının düzenlenmesinde görevlidir. Nöronların ve glianın çoğalmasını ve farklılaşmasını düzenler. Beynin birçok immünolojik fonksiyonunda yer alır. S-100B hücrede fizyolojik seviyelerdeyken koruyucu bir etki oluşturur. Fakat hücreden salındıktan sonraki lokal konsantrasyonu faydalı veya zararlı etki bırakacağını belirler. S-100B proteininin yarı ömrü 1 saattir ve böbreklerden atılır. S-100B proteininin düşük düzeyde nöroprotektif yüksek dozda ise nörotoksik etkisi vardır (70). Nanomolar konsantrasyonları sinir koruyucu, mikromolar konsantrasyonları apoptotik ya da sinir dejenerasyonuna sebep olan etkiler bırakmaktadır. Total beyin proteinlerinin %0,2’sini oluşturur. S-100B proteinleri beyin hasarında BOS ve daha sonra kana rahatlıkla geçebilmektedir. S-100B protein seviyesinin ölçümü serebral iskemisi olan hastaların tayini için iyi bir göstergedir.
Nanomolar konsantrasyondaki S-100B proteini nöron gelişimini, gelişim süresince nöronların yaşamını sürdürmesini stimüle eder. Hasar sonrası (77), yeni doğmuş sıçanlarda motor nöron dejenerasyonu önler (78). İnvivo şartlarda S-100B verilmesini takiben rejenerasyon stimüle olur (79). S-100B, öğrenme ve hafızanın modulasyonunda da görev alır (80). Bütün bu bulgular S-100B’nin nörotrofik bir faktör gibi salgılandıgını göstermektedir. Bu da gelişim ve sinir yenilenmesi esnasında önemli olabilir (81). Ekstraselüler S-100B’nin bu aktivitesi NF-kB (Nükleer Faktör-kB)’nin nükleer translokasyonuna ve antiapoptotik faktör olan Bcl-2’nin salınımının, up regülasyonuna bağlıdır (82,83). Bu da S-100B’nin RAGE (ileri reseptör glikasyon ürünleri)’ye bağlıdır. RAGE, immunglobulin ailesinin bir multiligant reseptörüdür (84,85). Bu veriler, S-100 protein ailesinin, beyin gelişim ve rejenerasyonunda önemli bir rol oynayabileceği fikrini desteklemektedir.

Epilepsi ve S-100B

Epilepsi ve S-100B

Günümüzde birçok çalışmada hayvanlarda ve insanlarda sabit nöbet aktivitesi sırasında nöbetin uzamasının ve sık tekrarının nöronal hasar ihtimalini artırdığı gösterilmiştir. Yakın zamanda epilepsi hastalarında serebral iskeminin ve nöronal hasarın tespiti için nöron spesifik enolaz ve S- 100B gibi değişik biomarkerler üzerinde bir çok araştırma yapılmıştır. Bu çalışmalarda çok farklı sonuçlar bildirilmiştir. Bir kısım araştırmacılar dirençli TLE hatalarında S-100B değerlerini normal olarak bildirirken, bazıları artmış olarak rapor etmişlerdir.

Diğer yandan farklı bir çalışmada, non komplike tonik klonik nöbetlerde BOS’ da NSE ve S100 düzeyleri kontrol grubuna göre yüksek olarak ölçülmüştür.

Bizim bilgilerimize göre, çocukluk çağı dirençli epilepsilerinde nöronal hasarın değerlendirilmesinde S-100B düzeyi ile ilgili yapılmış çalışma yoktur. Bu çalışmada, serum S-100B protein düzeyinin dirençli epilepsi tanısı alan çocuklarda beyin hasarının ve klinik durumun değerlendirilmesinde iyi bir biyokimyasal belirleyici olup olmadığının araştırılması amaçlandı.