17 Nisan 2014 Perşembe

Astim Atagi ve Evde Tedavisi

Astım Atağı Nedir

Öksürük, hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi gibi semptomların ortaya çıkması astım atağı olarak adlandırılmaktadır. Atak tanısı öykü ve fizik inceleme ile konur. Öyküde; atağın ne zaman başladığı, ne ile tetiklendiği, şiddeti, öncesinde kullanmakta olduğu tedaviler, önceden hastane/yoğun bakım yatış öyküsü, son bir yılda acil başvurusu, son üç ayda sistemik steroid kullanımı sorgulanmalıdır.
Astım atak tedavisi
Evde astım atak tedavisi
Atak tedavisinin başarısı, tedavinin hastalığın kötüleşmeye başladığı ilk andan itibaren uygulanması ile yakından ilişkilidir. Bu amaçla hafif ve orta ataklar için, tedaviye evde başlanması önerilir. Hastalara atakları nasıl ve ne zaman tedavi edeceğini gösteren yazılı bir eylem planı verilmiş olması, tedaviye evde başlamayı çok kolaylaştıracaktır.
Bronkodilatörler
Kısa etkili P2 agonistler (SABA): İlk bir saat içinde 20 dakika arayla 2-4 puf uygulanır. Yanıta göre SABA doz ve sıklığı ayarlanır. Hafif ataklarda 3-4 saat arayla 2-4 puf, orta ataklarda 1-2 saat arayla 6-10 puf olarak SABA kullanımı sürdürülür. Kısa etkili bronkodilatörlerin ölçülü doz inhaler formlarının “spacer” denen bir aracı cihazla verilmesi ile nebülizatörle verilmesi arasında etkinlik farkı yoktur.
Steroidler
İlk birkaç dozluk SABA tedavisine yanıt vermeyen her hastanın acil servise başvurması gerekmeyebilir. Hasta, hekimine danışarak veya verilmiş eylem planına göre sistemik steroide başlayabilir. Sistemik steroidler 0.5-1 mg/kg/gün prednizolon veya eşdeğeri olarak tedaviye eklenmelidir.
Acil serviste astım atak tedavisi
Atak tedavisine, atak şiddeti belirlendikten sonra başlanmalıdır. Atağın şiddeti hastanın ilk görüldüğü andaki fizik muayene ve laboratuvar bulgularına göre hafif, orta, ağır ve hayatı tehtit edici olmak üzere dört grupta incelenir. Atağın şiddeti belirlendikten sonra uygun tedaviye hemen başlanmalıdır.
Oksijen: Astım atağının ağırlığı ne olursa olsun tüm hastalarda atak sırasında hipoksemi gelişir. Bu nedenle oksijen saturasyonunu %95’in üzerinde tutacak şekilde nasal kanül, maske veya hoodla (6-10lt/dak) oksijen verilmelidir.
Hızlı etkili inhaler ^2-agonistler: Salbutamol nebül, nebülizatör aracılığı ile (0.15 mg/kg/doz; en çok: 5 mg, en az: 1.25 mg/doz) verilmelidir. Bu işlem hastanın yanıtına göre 1 saat içinde 3 kez tekrarlanabilir.

Sistemik steroid: Ağır-orta atakta, inhaler kısa etkili bronkodilatöre ilk 1 saatte yanıt yoksa veya yanıt 1-2 saatten uzun devam etmiyorsa, son 3 ayda sistemik steroid kullanımı varsa ya da hasta sistemik steroid kullanıyorken atağa girdiyse hemen verilmelidir.
îpratropium bromür: Çocuklarda P-2 agonistler ile ipratropium bromürün birlikte kullanımı ilaçların etkinliğini arttırır. Hafif atak tedavisinde inhaler ipratropium’un yeri yoktur.
Metilksantinler: Hafif ve orta şiddete atağı olan çocuklarda kullanılmaz. Şiddetli ya da hayatı tehdit eden ataklarda bronkodilatör ve steroide yanıt vermeyen çocuklarda önerilir.
Magnezyum: Hafif ataklarda intravenöz MgSO4‘ın yeri yoktur. Orta-ağır atakta hastane yatış oranında azalma, SFT’de düzelme, semptomlarda iyileşme sağlamaktadır
Heliox: Helyum gazı düşük yoğunluğu nedeniyle atakta hava yolunun direncini ve türbülansını azaltır, oksijen ve karbondioksit difüzyonunu arttırır. Sadece ağır atak veya hayatı tehdit edici ataklarda, klasik tedaviye yanıtı yetersiz olan hastalarda ek olarak kullanılabilir.

Astim Tedavisi ve Korunma

Astım Tedavisi ve Korunma

Uluslararası Astım Uzlaşı Raporlarında başarılı bir astım tedavisinin ana hedefleri şu sekilde belirtilmiştir:
Semptomların kontrol altına alınması veya çok aza indirilmesi
Akciğer fonksiyonlarının normal veya normale yakın tutulması (FEV1 ve/veya PEF’in beklenen değerin %80’inin üzerinde olması)
Fizik aktivitede hiçbir kısıtlama olmaması
Geri dönüşümsüz havayolu obstrüksiyonu gelişiminin önlenmesi, kurtarıcı ilaçlara gereksinim duyulmaması veya nadiren duyulması, dolayısıyla ilaç yan etkilerinden uzaklaşılması
Astım morbiditesinin azaltılması (ataklar, acil servis başvuruları ve hastane yatışları)
Astım mortalitesinin önlenmesi
Korunma
Farmakolojik tedavi astımda kontrolün sağlanması ve yaşam kalitesinin artırılmasında oldukça etkilidir. Buna rağmen astım gelişiminin engellenmesi, semptomların kontrol altına alınması ve atakların önlenmesi adına risk faktörleri ile temasın ortadan kaldırılması veya azaltılmasına yönelik önlemler mümkün olduğunca uygulanmalıdır. Astım ataklarına “tetikleyiciler” olarak tanımlanan viral solunum yolu infeksiyonları, alerjenler, hava kirliliği ve ilaçlar gibi çok sayıda faktör neden olmaktadır. Hastanın tetikleyici etkenlerle temasının azaltılması astım kontrolünü artırır ve ilaç gereksiniminde azalmaya neden olur.

Astim Tedavisinde Kullanilan Ilaclar

Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar semptomları kontrol eden (koruyucu) ve semptom giderici (rahatlatıcı) ilaçlar olmak üzere iki gruba ayrılır.

Kontrol edici ilaçlar
Astım semptomlarının kontrolünü sağlamak üzere her gün düzenli kullanılan ve uzun süre devam edilen ilaçlardır. İnhaler ve sistemik steroidler, lökotrien modifiye ediciler, uzun etkili inhaler P-2 agonistler, kromonlar, metilksantinler, yavaş salınımlı oral P-2 agonistler bu gruba girmektedir.
Hızla etki ederek bronkokonstriksiyonu düzeltip, semptomları gideren, bu nedenle gerektiğinde kullanılması gereken ilaçlardır. Bu grupta; hızlı etkili inhaler P-2 agonistler, sistemik steroidler, antikolinerjikler ve kısa etkili oral P-2 agonistler vardır.
Astım tedavisi inhalasyon, oral veya parenteral (subkütan, intravenöz ya da intramüsküler enjeksiyon) yol ile yapılabilir. İnhaler tedavi her yaştaki çocuk hastada ilk sırada yer alır. Çocuklar yaşlarına uygun bir cihaz ve eğitimle ilaçlarını inhalasyon yoluyla kullanabilirler. Astım için kullanılan inhaler ilaçlar; basınçlı ölçülü doz inhaler (ÖDİ), kuru toz inhaler (KTİ) ve nebülizatör için solüsyonlar şeklinde bulunmaktadır.
Astımlı Çocuklarda Yaşa Göre Önerilen İnhalasyon Yöntemleri
Astımın uzun süreli tedavisi
Hastalık aynı kişide bir dönem kontrol altındayken, sonradan kısmen ya da tam olarak bozulabilir. Bu nedenle hastalığın kontrol altında olup olmadığına göre ilaç çeşidi ve dozu ayarlanır. Kontrol sağlanana kadar doz arttırılır, sonra “optimal” kontrolü devam ettirecek doza doğru azaltılır. Bu yöntem “basamak tedavisi” olarak isimlendirilir. Düzenli koruyucu tedavi almayan hastalar kontrol durumu yerine astım şiddeti açısından değerlendirilirler. Buna göre; hasta intermittan ise tedavi 1. basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3. basamaktan, şiddetli persistan ise 4-5. basamaktan başlanır.

Astimin Tani ve Siniflandirmasi

Astımın Tanı ve Sınıflandırma

Çocuklarda astım tanısı, hastanın yakınmaları ile birlikte öz ve soygeçmişini içeren ayrıntılı bir öykü ve fizik inceleme ile konur. Laboratuvar testleri ve tedaviye yanıt ile tanı desteklenir. Astım tanısında nöbetler halinde gelen öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi gibi yakınmaların tekrarlayıcı olması dikkat çeker. Özellikle çocuklarda bu yakınmaların viral ÜSYE sırasında ortaya çıkması “gribin göğse inmesi” olarak tanımlanmaktadır. Allerjik astımlı hastalarda aynı yakınmalar allerjenle temas sonrasında da oluşacağı için, öyküde mevsimsel tekrarlar yer alır. Aile öyküsünde astım/atopi varlığı tanıya her zaman yardımcıdır. Daha önce bronkodilatör ve kortikosteroid tedavisine iyi yanıt alınması da tanıyı destekler.
Astımda fizik muayene bulguları hasta atakta değilse tamamen normal olabilir. Hasta atak döneminde ise hışıltı ve ronküsler en sık saptanan fizik muayene bulgusu olup, havayolu obstruksiyonu sonucu ortaya çıkarlar.
Astımlı hastaların muayenesinde astıma eşlik eden alerjik rinit, kronik sinüzit, atopik dermatit bulgularının saptanması da tanı koymada yardımcıdır. Laboratuvar testleri klinik tanıyı desteklemek, ayırıcı tanı yapmak, hastalığın ağırlık derecesini saptamak, komplikasyonları saptamak, tedavinin etkinliğini ortaya koymak ve izlem için kullanılır. Solunum fonksiyonlarının ölçümü ve özellikle solunum fonksiyon bozukluğunun geri dönüşümlü olduğunun gösterilmesi astım tanısını büyük oranda doğrular.
Bronş provokasyon testleri; astımda tam olarak tanı konulamayan durumlarda başvurulan testlerdir. Metakolin, histamin, adenozin, mannitol ve soğuk hava kullanılarak ya da egzersiz ile provokasyon yapılarak tanı doğrulanmaya çalışılır.
Atopi astım için en önemli risk faktörüdür. Küçük çocuklarda saptanması astım tanısını destekler. Çevre kontrol önlemlerini sağlıklı belirliyebilmek için de önem taşımaktadır. Atopiyi değerlendirmek için epidermal deri testleri ile in vivo, radioallergosorbant test (RAST) ile in vitro olarak allerjenlere özgül IgE araştırılır.
Sınıflandırma
Astım şiddeti, düzenli koruyucu ilaç kullanmayan hastalarda; semptomların sıklığı, atakların sıklığı ve solunum fonksiyon testi kullanılarak intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan olarak sınıflandırılır
Ancak, ilaç kullanan hastalarda bu yöntemle sınıflama yapmak karışıklığa neden olmaktadır. Bu nedenle son yıllarda tüm dünyada kullanılan astım tanı-tedavi rehberleri, ilaç kullanmakta olan hastaların yukarıda ifade edilen şiddet sınıflamasına göre izlenmesi yerine, hastalığın kontrol altında olup olmadığına göre sınıflandırılarak izlenmesini önermektedir. Bu öneriye göre; yakınmalar göz önüne alınarak kontrollü, kısmi kontrollü ve kontrolsüz astım olarak sınıflandırma yapılmaktadır.

Astim Gelisiminde Rol Oynayan Faktorler

Astım Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri

Genetik: En önemli risk faktörü genetik yatkınlıktır. Ancak tek gen hastalığı olmadığından kalıtım şekli kesin olarak belirlenememiştir. Çocuğun ebeveynlerinden birinde astım olması durumunda astım riski %20-30’lara, ebeveynlerden her ikisinde astım olması bu riski %60-70’lere çıkartmaktadır. Atopi: Atopi kişinin herhangi bir allerjene karşı IgE sentezlemesi durumudur. Atopi astım gelişimi için risk faktörü olarak bilinse de, hastalığın gelişimindeki rolü tam olarak aydınlatılamamıştır. Atopi astım için yaşa bağımlı bir risk faktörüdür. Özellikle 3 yaşın altındaki çocuklarda atopi, ileri yaşta astım için en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
Bronşiyal hiperreaktivite (BHR): Sağlıklı kişileri etkilemeyecek düzeydeki küçük uyarılara karşı abartılı bir bronkospazm yanıtının ortaya çıkması bronşiyal hiperreaktivite olarak tanımlanır. Ancak, her BHR’si olan kişide klinik bir hastalık olması gerekmez. Asemptomatik BHR olarak tanımlanan ve genetik geçişli olduğu düşünülen bu durum da ilerde astım gelişimi için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Solunum semptomlarının astıma bağlı olabileceği düşünülen hastalarda bu testlerin negatif bulunması, hekimi astım tanısından uzaklaştırır. Çünkü, hangi yaşta olursa olsun semptomatik astımlı hastalarda BHR bulunması gerekir.

Cinsiyet: Erkek cinsiyet çocukluk dönemi astımı için önemli bir risk faktörüdür. On dört yaşından önceki dönemde astım prevalansı erkek çocuklarda 2 kat fazladır. Ergenlik dönemiyle birlikte kızlarda astım görülme sıklığı artmaktadır.
Obezite: Obezite de astım için risk faktörüdür. Burada, leptin gibi belli mediatörlerin hava yolu fonksiyonunu etkilemesi ve astıma eğilimi artırması söz konusu olabilir.
Çevresel faktörler
Allerjenler: İç ve dış ortamdaki allerjenlerin astım alevlenmelerine yol açtıkları iyi bilinmesine rağmen, astım gelişimindeki rolleri tam aydınlatılamamıştır.
Infeksiyonlar: Solunum yolu viral infeksiyonları hem hastalık gelişiminde hem de atakların tetiklenmesinde risk faktörüdür. Tüm solunum yolu virusları her yaşta en önemli atak tetikleyicisidir. Halen tartışılmakta olan “hijyen hipotezi”nde; erken çocukluk döneminde geçirilen kızamık, kabakulak gibi viral infeksiyonlar ile sık geçirilen barsak infeksiyonlarının immün sistemdeki dengeyi “T Helper-1” hücreleri lehine bozarak, alerji gelişimi için koruyucu rol oynayacağı ileri sürülmektedir.
Sigara: Gebelikte annenin sigara içmesi, bebeğin akciğer gelişimini bozmaktadır. Gebelikte içilen sigaranın bebeklik döneminde bronşiolit riskini artırdığı, bronşial hiperreaktiviteye neden olduğu bilinmektedir. Sigara dumanından kaçınmak, astım ve diğer solunum yolu hastalıklarını önlemede en önemli faktörlerden biridir.
Hava kirliliği: Dış ortam hava kirliliği ile astım arasındaki nedensel ilişki halen tartışmalıdır. Hava kirliliğinin olduğu ortamda büyüyen çocuklarda akciğer gelişimi kısıtlı olmakla beraber, bunun astıma yol açıp açmadığı bilinmemektedir.
Diyet: Yapılan çalışmalar, beslenme ve astım arasında ilişki olabileceğine işaret etmektedir İnek sütünden veya soya proteininden elde edilen hazır mamalar ile beslenen çocukların, anne sütü ile beslenen çocuklara göre daha fazla hışıltı atakları geçirdikleri gösterilmiştir. Batı tipi beslenme tarzı, işlenmemiş gıda ve omega-6 çoklu doymamış yağlardan zengin diyetle (margarin, bitkisel yağ) beslenme, ya da omega-3 gibi çoklu doymamış yağ asidi, vitamin E ve C, çinko, antioksidan (meyve, sebze) besin alımının azalması astım gelişiminde risk faktörü olarak düşünülmektedir