9 Haziran 2014 Pazartesi

Besin Alerjilerinde Tani

Besin Allerjilerinde Tanı

Besin alerjilerinde tanı, besinlerin çeşitli reaksiyonlara yol açabilmeleri ve karmaşık yapıya sahip olmaları nedeniyle oldukça zordur. Pek çok hastalıkta olduğu gibi, besin reaksiyonlarına yönelik tanı işlemi de, anamnez ve fizik muayene ile başlamalı, yardımcı laboratuar tetkikleri ile desteklenmelidir.
Besin Reaksiyonlarının tanısında kullanılan başlıca yöntemler:
Anamnez
Besinlere ait bir allerjik reaksiyon düşünüldüğünde, iyi ve dikkatli alınmış bir anamnez esastır. Anamnez alırken şu konulara açıklık getirilmeye çalışılmalıdır:
Şüpheli besin veya besinler nelerdir?

Şüpheli besinin miktarı nedir?
Besinin alınması ile semptomların oluşması arasında geçen zaman nedir?

En son reaksiyon ne zaman görülmüştür?
Reaksiyonun tekrarlama sıklığı nedir?

Reaksiyonu arttıran (egzersiz vb.) diğer faktörler var mıdır?
Bu ayrıntılı anamnez verileri ve klinik bulguların ışığı altında; hasta için en ucuz, en kolay fakat en spesifik test seçilerek allerjiden sorumlu besin saptanmalıdır.

Eliminasyon DiyetiNedir
Diyet eliminasyonu, istenmeyen besin reaksiyonlarının hem tanısında hem de tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Anamnez sonucu, bazı besinler, şüpheli olarak kabul edilirse, bu besinler ve bunları içeren ürünler elimine edilmelidir. Bu diyetlerin başarısı, allerjenin doğru olarak belirlenmesine ve diyetten, sorumlu allerjeni içeren tüm besinlerin elimine edilmesine bağlıdır. Provakasyon testlerinin uygulanmasından önce, eliminasyon diyetleri önerildiği halde, tek başına eliminasyon diyeti, özellikle atopik dermatit ve astım gibi kronik hastalıklarda nadiren tanı için kullanılır. Diyet eliminasyonu sırasında çocuklarda hassasiyet gösterilmesi gereken bazı hususlar vardır. Bunlar:
Çıkarılan besinin yerine en uygun olan diğeri besinin konulması,
Çocuğun büyüme ve gelişmesini olumsuz etkilememek,
Anemi, hipoproteinemi, vitamin ve mineral eksikliğine yol açmamak,
Anaflaksiye yol açan besinleri sürekli elimine etmek.
Deri Testleri (Prick, Scratch, Intradermal, Saft)
IgE aracılı besin allerjilerinde deri prik testleri duyarlılaşmayı gösteren hızlı, kolay testlerdir. Bununla birlikte pozitif test, her zaman allerjiye, besinin neden olduğunu göstermez (sensitivitesi %100’den düşüktür). Negatif prediktif değeri %95’ten fazladır. Ticari besin allerjeni, ekstrelerinin stabil olmaması nedeniyle özellikle meyveler ve sebzeler için taze besinlerin prick-to-prick yöntemi ile uygulanması daha doğru sonuç verir.

Besin İntoleransi Nedir

Besin İntoleransı Nedir

Besin intoleransı (Bİ), immünolojik olmayan veya non-IgE mekanizmalarla oluşan besin reaksiyonları olup, gerçek besin allerjileriyle karıştırılır. Bİ toksik, farmakolojik, metabolik ve idiosinkratik reaksiyonlar içerir. Bİ’nın neden olduğu semptomlar, besin alerjisi semptomlarına benzer, gastrointestinal, kutanöz, ve solunum hastalıklarını içerir. Bu nedenle, farklı besin alerjisi tanısında Bİ’yi göz önünde bulundurmak gerekir. Bİ semptomları besin alerjisi ile benzer olmasına rağmen, tedavi farklı olmalıdır, farklı mekanizmalar içerir. Allerji deri veya kan testi, bu durumların tanı ve tedavisi için uygun değildir.
İntolerans, kalıtımsal fruktoz intoleransında olduğu gibi spesifik kimyasallar veya bir besin maddesini sindirmek için gerekli enzimlerin yokluğu sonucunda oluşabilir. Fruktoz malabsorpsiyonunda olduğu gibi vücudun besin ögelerini emebilme yeteneğindeki bir anormallik sonucu ortaya çıkabilir. Bİ reaksiyonlarını, salisilat duyarlılığındaki gibi besinlerde, doğal oluşan kimyasallar oluşturabilir. Aspirin gibi bitkisel kaynaklı ilaçlar, bu tür reaksiyonlara neden olabilir. Bİ’ları, mekanizmalarına göre sınıflandırılabilir.
Besin intoleransı, tıpta bilinmesine rağmen, tıp kitaplarında belirtilmemiştir. Bİ’ye “ Thick note syndrome” adı da verilir. Bİ’de problemin kaynağı, çoğunlukla yaygın tüketilen besinlerdir. Yaygın tüketilen besinler, Amerika Birleşik Devletleri’nde yaşayan kişiler için, günde birkaç kez tüketilen buğday, süt ve mısır demektir. Mısır, mısır şurubu, mısır nişastası formunda pek çok besinin hazırlanmasında kullanılır ve genellikle de farkında olmadan tüketilir. Soya fasulyesi ve soya unu, hazır besin üretiminde yaygın olarak kullanılır ve insanların pekçoğunda soyaya karşı intolerans görülür. Emziren annelerin bebekleri için, çok sayıda besinin duyarlılık oluşturabileceği unutulmamalıdır.
Herhangi bir besin, intolerans oluşturabilir, fakat bazı besinler, diğerlerinden daha fazla problem yaratabilirler. Örneğin, elmaya karşı intolerans azdır, portakala karşı intolerans oluşumu daha fazladır. Buğday, diğer tahıllara göre daha fazla intolerans oluşturan bir besindir. Bazı besinlerde besin intoleransı kesinlikle olmaz düşüncesi yanlıştır. Günlük beslenmede tüketilen her türlü besine karşı intolerans, zamanla gelişebilir.
İnsanlar, süt, buğday, mısır, yumurta gibi sık tüketilen besinlere duyarlılık gösterebilirler. Bu besinlerden birisine karşı intolerans gelişirse, kişilerde, bir veya daha fazla semptom görülmeye başlar. Bir kişinin, bir besine karşı intoleransı var iken, beraberinde farklı besinlere karşı da intolerans gelişebilir ve bu durumda yeni besine karşı oluşan intoleransla birlikte yeni semptomlar oluşabilir ve kişilerin sağlıkları bozulabilir. Böyle bir durumda, bireylerdeki besin intoleransının birkaç yıldır var olduğu ve intolerans olan besin sayısının (20-30 besine ) daha fazla olabileceği düşünülebilir. 20-30 besine intoleransı olan kişiler, bu semptomlardan o kadar fazla etkilenirler ki, normal yaşantılarına devam edemeyecek duruma gelebilirler, fakat bu durumda olan vaka sayısı oldukça azdır. Genel olarak insanlarda 1 ila 5 besine karşı intolerans gelişebilir ve insanlar bu besinleri diyetlerinden çıkardıklarında normal hayatlarına devam edebilirler.
Besinlerin oluşturduğu intolerans sonucunda, allerjiden çok daha fazla semptom görülebilir. Bazen bireylerin intolerans oluşturan besini elimine edip yerine geçen besini tüketmeleri yeterli olur. Bazı bireylerde, besin intoleransına neden olan besinin bir porsiyonu reaksiyonların ortaya çıkmasını sağlar, bazı bireylerde de intoleransa neden olan besinin çok az tüketilmesi bile reaksiyona neden olabilir.
Besin allerjilerinde, besine karşı reaksiyon, besinin alınmasından hemen sonra oluşurken, besin intolerasında genellikle besine olan reaksiyon, besin tüketildikten birkaç saat sonra (24 saat ya da 48 saat sonra) yavaş yavaş ortaya çıkabilir. Besin ve besine olan reaksiyon arasındaki ilişki belirgin değildir, bu etki maskelenmiş olabilir. Bu nedenle, besin intoleransları bazı kaynaklarda “besin intoleransı” yerine “maskelenmiş gıda allerjisi” olarak da kullanilabilir.
Bİ’de, reaksiyona neden besini tam olarak saptamak zordur. Semptomlar, herkeste hemen her zaman görülebilen baş ağrısı, kronik yorgunluk gibi şikayetlerle başlayabilir vereaksiyona neden olan bu besinler tüketilmeye devam edildikçe, kişilerin sağlıkları olumsuz etkilenebilir.
Eğer bir kişi, ne kadar aşırı miktarda toksik etkiye, pestisit veya diğer sentetik kimyasala maruz kalırsa, besin intoleransına bağlı reaksiyonlar o kadar çabuk ortaya çıkabilir. Bİ olan kişiler, günden güne semptomlarda değişiklik yaşayabilirler. Şüpheli besin tüketildiğinde, stres vb. değişebilir faktörler de devreye girerse, semptomlarda da değişiklikler görülebilir.

Besin Alerjisinin Nedenleri ve Gelisimi

Besin alerjisinin Nedenleri ve Gelişimi

Besin alerjisinin, kalıtsal olduğu kanıtlanmıştır. Hem annede hem de babada besin alerjisi varsa, çocuklarda allerji görülme olasılığı %67’dir. Anne veya babanın yalnız birisi allerjikse, çocukta allerjiye yatkınlık yüksektir, fakat çocuğun allerjik olma olasılığı %67’den %33’e düşer.
Bir teoriye göre, besin alerjisine yatkın kişilerde, T lenfositlerin sayısında ve oranında anormallik vardır. Bu kişilerde yardımcı T hücreleri, allerjik olmayan kişilere göre % 50 daha fazladır. Bu hücreler, diğer akyuvarların antikor üretmesine yardımcı olur.
Besin alerjisine yatkın kişilerde, daha fazla T hücresi bulunduğundan allerji eşikleri düşüktür. Yani allerjik reaksiyonu tetiklemek için gerekli etken düzeyi, aşağı çekilmiştir. Allerjinin asıl dışavurumu, fiziksel ya da duygusal travma, aşırı ilaç kullanımı, aşıya karşı reaksiyon, belirli bir besinin çok sık tüketilmesi ve/veya çevresel toksinler gibi, bağışıklık sistemini zorlayan çeşitli baskı unsurları tarafından tetiklenebilir.
Besin alerjisinin ortaya çıkmasına ve yerleşmesine yol açabilen diğer faktörler arasında, bir besine tekrar tekrar maruz kalma, sindirim bozuklukları ve bağırsak bariyerindeki sorunlar sayılabilir. İyi çiğnendiği ve sindirildiği zaman, alınan proteinlerin %90’ı amino asitler ve küçük peptitler halinde emilirler. Ancak, besinlerdeki yarı sindirilmiş proteinlerin, bağırsak bariyerini aşabildiği ve emilip kana karıştığı da kanıtlanmıştır. Bu iri moleküller, doğrudan bağırsak bariyerinde allerjik bir tepkiye yol açabileceği gibi, uzak bölgelerde, hatta vücudun herhangi bir yerinde bir tepkiye de yol açabilir.
Besin alerjisi olan kişilerin çoğu zaman hidroklorik asit ve/veya pankreas enzimleri ile desteklenmesi gerekebilir. Araştırmalar, tam sindirilmemiş proteinlerin, bağışıklık sistemini zayıflattığını, uzun süreli allerjilere ve sık enfeksiyonlara neden olduğunu göstermiştir.
Stres
Stresin yoğun olduğu zamanlarda, besin allerjileri gelişebilir veya kötüleşme eğilimi gösterebilir. Bu durum, büyük olasılıkla IgA salgı düzeylerinin, stres nedeniyle azalmasından kaynaklanabilir. IgA, yabancı maddelerin vücuda girmesini önleyerek, GİS mukozasında önemli bir işlev görür. Diğer bir ifadeyle, IgA, besin antijenlerine karşı bir bariyer oluşturur ve onlara geçit vermez. Bağırsaklarda IgA eksikliği varsa, besin allerjilerinin ve mikrobik antijenlerin emiliminde bir artış olur. Kısa süreli IgA eksikliği bile kişide, besin alerjisi gelişimine zemin hazırlayabilir. Besin alerjisi olan kişilerde IgA düzeyleri, çok düşüktür.
Besin Allerjilerini Tetikleyen Diğer Mekanizmalar
Besinlere verilen ters tepkilerin çoğu, bağışıklık sisteminden değil, mast hücrelerinin ve diğer akyuvarların salgıladığı inflamatuar medyatörlerden kaynaklanır (örneğin; histamin, prostoglandinler, lökotriyenler, slow reacting subtance- anaphylaxis (SRS-A), serotonin, platelet aktivasyon faktörü, kininler gibi). Ayrıca bazı besinler, yüksek histamin içerdikleri ya da histamin salgılama etkisine sahip oldukları için allerjiye benzer reaksiyonlar oluşturabilirler.
Periyodik Besin Allerjileri ile Sabit Besin Allerjilerinin Karşılaştırılması
Klinik açıdan, hekimler, besinler allerjilerini, periyodik ve sabit olmak üzere iki grupta tanımlarlar.
Periyodik allerjiler; bir besinin çok sık tüketilmesi sonucu, yavaş yavaş gelişir. Allerji yapan besinden bir süre (4 ay ve daha fazla) uzak durulduktan sonra, besin, tekrar tüketilebilir ve tolere edilebilir. Periyodik allerjiler, besin alerjilerinin %80-90’nı oluşturur.
Sabit allerjiler; bir besin tüketildiğinde ortaya çıkar ve tüketme sıklığı ile ilgili değildir. Kişi, sabit allerji yapan besine, ömür boyu allerjik kalır.

Anafilaksi ve Besin Alerjisi

Anafilaksi ve Besin Alerjisi

Europe allergy and clinic immunology (EAACI), anafilâksiyi, “hayatı tehdit eden, şiddetli, sistemik hipersensitivite reaksiyonu” olarak tanımlar. Mast hücreleri veya bazofillerden ani, aşırı medyatör salınımı sonucu, deri, GİS, solunum ve kardiyak (hipotansiyon, disritmi) sistem etkilenebilir.
Besin allerjilerinin var olduğu fakat reaksiyona sebep olan besinlerin bilinmediği, yaşları 2-17 arasında değişen 13 çocuk ve adölesanın (12’si astım hastası) değerlendirildiği bir çalışmada; dört çocuk yerfıstığı, altı çocuk fındık, bir çocuk yumurta ve iki çocuk da süt içeren şekerleme, bisküvi vb. ürünleri tükettikleri zaman reaksiyon göstermişlerdir. Altı çocuk, allerjeni aldığı 3-30 dakika içinde ölmüştür, sadece iki çocuk 1.saatte epinefrin almıştır. 5 dakika içinde allerjeni alan bütün hastalardan sadece birisi, 30 dakika içinde epinefrin aldığı için hayatta kalmıştır. Anafilaksi, çok hızlı ilerleyen bir seyir göstermiş, yedi çocukta birinci fazda; üçünde ikinci fazda semptomlar ortaya çıkmış; üçünde ise semptomlar 3-21 güne kadar uzamıştır. Sonuç olarak; çocuklarda ve adölesanlarda anafilaktik reaksiyonlar, son derece tehlikelidir. Hayati reaksiyonlara karşı epinefrin uygulamasındaki gecikme, ölüm riskini arttırır.
Atopik hastalıklar olarak kabul edilen besin alerjisi, atopik dermatit, astım ve allerjik rinit IgE aracılı allerjik hastalıklardır. IgE aracılı hastalıklar, immün sistemin olgunlaşmasına bağlı olarak, yaşamın ilk on yılında ortaya çıkar. Doğumda henüz hiçbir allerjik hastalık yok iken, ilerleyen ay ve yıllarda, IgE yanıtı, öncelikle besin allerjenlerine karşı gelişir. Bu dönemde en yüksek sıklıkta görülen inek sütü ve yumurta allerjisidir. Gözlemler, erken çocuklukta belirlenen, besine spesifik IgE yanıtının, atopik yanıt için önemli bir belirteç olduğunu ve ilerleyen yıllarda aeroallerjenlere karşı duyarlılık gelişme riskini arttırdığını göstermiştir.
Yaşamın ilk 3 ayında en sık karşılaşılan allerjik hastalık, atopik dermatittir. Uzun süreli gözlemlerde atopik dermatitli çocukların %63’ünde 3 yaşlarında iken semptomların kaybolduğu belirlenmiştir. Fakat bir grup atopik dermatitli ve hırıltılı çocukta, solunum fonksiyonlarının azaldığı ve ilerleyen yıllarda astım tanısı ile izlendikleri de dikkati çeken bir konudur.

Besin Alerjileri ve Bagisiklik Sistemi

Besin Alerjileri ve Bağışıklık Sistemi

Besin allerjilerinin çoğu bağışıklık sistemi ile ilişkilidir ve tüketilen besin, sindirim sistemi, akyuvarlar ile besinlere özgü antikorlar (IgE ve IgG gibi immünoglobülinler) arasındaki etkileşimin sonucu ortaya çıkarlar. Bağışıklık sisteminin karşılaştığı en zor antijenik mücadele, besin reaksiyonları ile olandır. Bağışıklık sistemi, besin antijenleri tarafından harekete geçirildiğinde, akyuvarlar ve antikorlar beraber çalışırlar ve bazı durumlarda da olumsuz etkileri olan reaksiyon verebilirler.
Beş ana antikor ailesi vardır:
immunoglobulin E (IgE),
Gamma D immunoglobulin (IgD),
Gamma A immunoglobulin (IgA),
immunoglobulin G (IgG) ve Gamma M immunoglobulin (IgM).
Bunlardan IgE, erken faz reaksiyonlarda rol alır; diğer antikorlar ise periyodik besin allerjilerinde görüldüğü gibi, geç reaksiyonlarda yer alırlar. Bağışıklık sisteminin temel işlevi, kişiyi enfeksiyonlardan ve kanserden korumaktır, fakat anormal bağışıklık reaksiyonları, doku hasarına ve besin allerjileri reaksiyonları gibi hastalıklara da neden olabilirler.
İmmünolojik nedenlerle ortaya çıkan besin allerjilerinde tanı, klinik hikâye ve serum ya da deri testlerinde besine karşı gelişen IgE’nin gösterilmesi ile konur.
Besine spesifik IgE antikorlarının salgılanmasını sağlayan, akut veya subakut inflamasyona yol açan hücre medyatör reaksiyonların ve effektör hücrelerin aktivasyonu, besin allerjilerini oluşturur. Çocuklarda, IgE medyatör besin alerjisi, erişkinlere kıyasla daha sıktır. Amerika Birleşik Devletlerin (ABD)’de çocukların %6’sında, erişkinlerin %3,7’sinde besin alerjisi tespit edilmiştir. Ülkemizde, erişkinlerde yapılan tarama çalışmasında, allerjik ve non-allerjik besin duyarlılığı, %0,3 olarak belirlenmiştir. Çocuklarda besin alerjisi sıklığı hakkında Türkiye’ye ait veri yoktur. ABD’de, küçük çocuklarda, en sık inek sütü (%0,4), soya (%0,4), fındık ağaçları (%0,2), balık (%0,1) allerjileri tespit edilmiştir.
Besin allerjileri; immünolojik mekanizmaların, besine ya da besin katkı maddelerine karşı geliştirdiği üç farklı reaksiyonun oluşturduğu anormal yanıtlardır; bu reaksiyonlar:
IgE medyatör,
Non-IgE veya hücre medyatör ve Mix mekanizmalarla ortaya çıkabilirler (IgE ve hücre-medyatör).
Allerjik kişilerde besinler, farklı klinik tablolar gösterebililer. Besinin alımı ve semptomların ortaya çıkması arasındaki ilişki belirgin olmakla birlikte bazen, besinin alımından saatler sonra da şikâyetlerin ortaya çıkabildiği durumlarla karşılaşılmştır.
Besin alerjisi ile ilk akla gelen, besinlerin vücuda girdiği yol olan gastrointestinal sistem (GİS) allerjisidir. GİS allerjilerinde, GİS kanaldaki IgE tipi antikor medyatörleri ile hassasiyet oluşur. Bu hassasiyete; başta besinler olmak üzere inhalenler, polenler, küfler ve ilaçlar neden olabilir. Besin alerjisi; alınan besinlerin tatlandırılması, renklendirilmesi, korunması için eklenen katkı maddeleriyle de oluşur. IgE medyatör GİS semptomları; bulantı, kusma, gastrik retansiyon, intestinal hipermobilite, kolonik spazmlara bağlı karın ağrısı ve diyaredir. Semptomlar, genellikle besin alındıktan 1 dakika ile 2 saat arasında ortaya çıkabilirler. Belirtiler; sadece GİS’de değil, solunum sistemi ve deride de görülebilir. GİS, yabancı antijenleri bloke ederek, dolaşıma girmesini engelleyecek immunolojik ve non-immunolojik komponentleri olan bir yapıya sahiptir.

Besin Alerjileri

Besin Alerjileri

Besin alerjisi, ilk kez 2000 yıl kadar önce Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. 1901 yılında inek sütü allerjisi, 1912 yılında yumurta allerjisi bildirilmiştir. Sütün mide bozulmasına ve ürtikere neden olabileceğini bildiren Hipokrat, “insanların günde bir defa almaya alıştıkları bir yiyecek, günde iki defa almaları durumunda bazı insanlar için ciddi bir hastalığın başlangıcı olabilir” diyerek, besin allerjileri ile ilgili önemli bir saptmada bulunmuştur.
1921 yılında iki Alman bilim adamı Carl Prausnitz ve Heinz Kustner, kanda reaksiyonlara neden olan maddeler olduğunu göstermişlerdir. Kustner, balık yedikten sonra ürtiker oluşumunu gözlemlemiş ve balığa olan duyarlılığı tespit etmek için, balık ekstraktını içeren az miktardaki serum komponentini Prausnitz’in koluna enjekte etmiştir. Ertesi gün balık ekstraktını içeren deri bölgesinde kızarıklık, şişme ve kaşıntı olduğunu belirleyen iki bilim adamı, Prausnitz’de reaksiyona neden olan bu bilinmeyen komponente “reagin” adını vermişlerdir. Bu test, Prausnitz-Kustner test veya pasif transfer test olarak bilinmektedir ve bu yöntem, allerjinin tanısının konmasında kullanılmıştır. Allerjinin, bir serum komponenti tarafından pasif olarak transfer edilebileceğinin, 1921 yılında Prautnitz ve Küstner tarafından gösterilmesi, bir dönüm noktası olmuştur. Plasebo kontrollü provakasyon testleri, ilk olarak 1950 yılında Loveles tarafından besin reaksiyonlarını doğrulama amacıyla yapılmıştır. Yine aynı amaçla May, 1974 yılında, çift kör plasebo kontrollü besin provakasyon testini kullanmıştır (23). 1960 yılında ise Japon karı-koca Kimishige ve Teruko Ishizaka “reagin” olarak bilinen, bu antikora “IgE” adını vermişlerdir.
Besin allerjilerinin görülme sıklığı ve şikâyetçi olan insan sayısı, son zamanlarda artış göstermiştir. Örneğin, günümüzde egzamanın (derinin çoğu zaman doğrudan besin alerjisine bağlı allerjik durumu) toplumun %10-15’ini, yaşamlarının herhangi bir evresinde etkilediği tahmin edilmektedir (24, 25). Günümüzde ise çocukların yaklaşık %25’inde besin alerjisi veya besine karşı bir takım reaksiyonlar olduğu rapor edilmektedir. Bazı hekimler, tanı konulamayan belirtilerin nedeninin, besin alerjisi olduğuna ve Amerikalıların en az %60’ının besine karşı reaksiyona bağlı belirtiler gösterdiğine inanmaktadırlar (26). Besin alerjisi görülme sıklığındaki artışın nedenlerinin; sınırlı sayıda besin çeşidinin (genellikle piyasadaki hazır besinler) düzenli tüketimi ve besinlere eklenen yüksek düzeyde koruyucu madde, yapay boya ve koku olduğu gösterilmektedir. Bazı araştırmacılar ve klinik uzmanları ise, havadaki, sudaki ve besinlerdeki kimyasal kirliliğini bu artışın nedeni olarak kabul etmişlerdir. Örneğin, tarımda kullanılan böcek ilaçları kolaylıkla yiyeceklere geçebilmektedir.
Besinlere karşı gelişen istenmeyen reaksiyonlar nedeniyle diyetlerini değiştirenler toplumun %20’sini oluşturmaktadır. Bu istenmeyen reaksiyonlar, besin proteinine karşı immünolojik yanıt (örn: besin alerjisi), metabolik hastalık (örn: laktoz intoleransı), farmakolojik yanıt (örn: kafein) veya toksik reaksiyonlar (örn: besin zehirlenmesi) nedeniyle ortaya çıkabilirler.
İnsan vücudu, her gün çevresinde bulunan çok sayıda madde ile isteyerek veya istemeden karşılaşmaktadır. Bir kısmını yenilebilir ve içilebilir besinler olarak adlandırdığımız bu maddeler çeşitli yollardan (ağız, burun, gözler, akciğerler) vücudumuza girmektedirler. Vücudumuz bu maddelerin önemli bir kısmını özellikle besinleri işleyerek kullanmakta ve geriye kalan artıkları da dışarı atmaktadır. Bazı maddeler ise insan vücuduna zarar verebilcek nitelikte oldukları için vücuda alındıktan sonra yok edilmeleri için yoğun bir çalışma yürütülmektedir.
Allerji; vücudun yabancı olarak tanıdığı solunan, yenebilen, iğne ile enjekte edilebilen veya deriye/göğüse doğrudan temas eden organik veya bazı inorganik maddelere karşı varolan savunma mekanizmasının abartılı çalışma halidir. Vücudumuzun savunma mekanizması, sağlıklı bir yaşam sürmemiz açısından çok önemlidir. Ancak allerjik reaksiyonlarda olduğu gibi savunma yöntemleri, yerli yersiz çalışmaya başlarsa, çeşitli rahatsızlıklar oluşabilir.
İnsan vücuduna giren ve kanda kendine özgü bir karşıt madde oluşturan yabancı maddelere “antijen”, oluşturulan karşı maddeye ise “antikor” adı verilir. Bu antijen bir allerjiye yol açarsa o zaman “allerjen” adını alır.
Besin alerjisi, alınan bir besin molekülünün antijen gibi davranmasıyla ortaya çıkar. Antikorlar, akyuvarlarda üretilen veya yabancı maddelere (allerjik durumlarda antijenlere) bağlanan protein molekülleridir. IgE olarak adlandırılan bu allerjik antikorlar, mast hücreleri ve bazofiller olarak adlandırılan özel akyuvarlara bağlanan immünoglobülinlerdir (proteinler) . IgE ve besin antijenleri, bu bağlanma sırasında ödeme ve inflamasyona neden olan histaminleri salgılarlar. Tüketilen bir besine karşı vücutta görülen bu reaksiyonları, bağışıklık sistemi kontrol edebilir veya edemeyebilir.

1 Haziran 2014 Pazar

Anafilaksi Tedavisi

Anafilaksi Tedavisi

Anafilaksi tedavisi acil durumdur. Bu nedenle anafilaksi tedavisinde kullanılacak tüm ilaç ve araçlar eksiksiz, her an kullanmaya hazır şekilde bulundurulmalıdır. Anafilaksi tedavisi bir ekip işidir ve bu ekipteki tüm sağlık çalışanları tedavi ve yapılacak uygulamalar konusunda eğitimli olmalıdır. Anafilaksili hastalarda ilk yapılması gerekenler havayolu, solunum ve dolaşımın sağlanması ve adrenalin uygulamasıdır. Sonraki girişimler klinik gidişe ve adrenalin yanıtına göre planlanır. Anafilaksi tedavisinde hayat kurtarıcı en önemli ilaç adrenalindir. Adrenalin a-adreno reseptörleri uyarıp damar direncini artırarak tansiyonu yükseltir, koroner kanlanmayı artırır. Solunum sisteminde ve mukozalarda ödemi azaltır. p1-adreno reseptörleri uyararak kalpte inotropik ve kronotropik etki yaparak kalp atım hızını, miyokardın kasılma gücünü artırmaktadır. p2-adreno reseptörleri uyararak bronkodilatasyon sağlamakta ve mast hücresi ve bazofillerden mediyatör salınımını engellemektedir.
Adrenalinin sulandırılmamış 1/1000’lik solüsyonlardan 0.01mg/kg dozunda intramusküler (i.m) uygulanması önerilmektedir. Çocuklar için bir seferde en fazla 0.3 mg, erişkinler içinse 0.5-1.0 mg dozunda uygulanabilir. Anafilaksi geçirmeyen çocukları kapsayan bir çalışmada uyluğun anterolateral bölgesine i.m adrenalin yapılmasıyla subkutan (s.c) yola göre daha hızlı emilim, daha hızlı ve yüksek plazma adrenalin konsantrasyonlarına ulaşılmıştır (39). Erişkinlerde yapılan benzer araştırmada ise deltoid bölgesine i.m adrenalin yapılanlarda s.c yapılanlara göre daha hızlı ve yüksek serum konsantrasyonu sağlanmıştır. Subkutan dokunun kanlanması kas dokusuna göre zayıftır. Adrenalinin vazokonstrüksiyon etkisi bu durumu daha da kötüleştirmektedir (41). Bu kanıtlar ışığında, adrenalin uygulama yeri uyluğun anterolateral bölgesi (vastus lateralis) olmalı ve i.m yol tercih edilmelidir. Semptomları kontrol etmek ve kan basıncını korumak için gerektikçe 5-10 dakikada bir aynı dozda tekrarlanabilir. Günümüzde anafilakside adrenalin tedavisi için belirlenmiş bir kontraendikasyon yoktur.
İntravenöz (i.v) adrenalin tedavisi, kardiyak arrest varlığında, tekrarlanan i.m adrenalin ve sıvı replasman tedavilerine klinik cevap alınamayan şiddetli hipotansiyon varlığında uygulanmalıdır (3). Adrenalin nispeten dar bir terapötik pencereye sahiptir. Önerilen dozlarda sıklıkla hafif ve beklenen yan etkiler gelişmektedir. Baş dönmesi, baş ağrısı, ajitasyon ve çarpıntı bunlar arasında en sık gözlenenlerdir. Bunlarla birlikte, genellikle yüksek doz veya yüksek hızda i.v uygulamalarda daha nadir olarak miyokard iskemisi, pulmoner ödem, QT aralığında uzama, ventriküler aritmi ve intrakranial kanama gibi tehlikeli yan etkilerde gelişebilmektedir. Bu nedenle rehberler yakın monitorizasyonun sağlanacağı hastane şartlarında deneyimli eller tarafından i.v adrenalin tedavisinin uygulanmasını önermektedir. İntravenöz adrenalin 0.1-0.5 mg bolus şeklinde veya 1-4 ^g/kg/dk infüzyon hızında verilebilir.
Solunum sıkıntısı veya hipoksemisi olan hastalara oksijen desteği(6-8Lt/dk) verilmelidir. Dirençli bronkospazm varlığında ek bronkodilatör tedavide P2 agonistler kullanılabilir. Hastalara 0.15 mg/kg/dozunda salbutamol nebulizer yolla 15-20 dakika arayla uygulanabilir.

Hastanın kusması veya solunum sıkıntısı yoksa yatırılıp, bacaklar 45° yukarıya kaldırılmalıdır (trendelenburg pozisyonu). Bu pozisyon intravasküler alanda kalmış olan kanın bacaklardan kalbe dönüşünü artırmakta ve hayati organların dolaşımına katkı sağlamaktadır.
Anafilaksi sırasında damar geçirgenliğinin artmasıyla intravasküler hacmin yaklaşık yarısı ilk 10 dakika içinde ekstravasküler alana geçebilir (44). Kompansatuvar mekanizmalar devreye girse de hızla hipotansiyon ve şok tablosu gelişebilir. Bu nedenle hızlı ve yoğun sıvı tedavisi uygulanmalıdır. Sıvı olarak öncelikle serum fizyolojik tercih edilmelidir. İlk yarım saat içinde 20-60 ml/kg sıvı verilebilir. Genellikle tekrarlayan adrenalin uygulamalarına ve > 40-60 ml/kg sıvı desteğine rağmen hipotansiyon ve dolaşım bozukluğu devam ediyorsa vazopressör ajanların kullanılması önerilmektedir.
Anafilakside destek tedavisi olarak H1 ve H2 anti histaminikler kullanılabilir. Antihistaminiklerin sadece kaşıntı, ürtiker ve kızarıklık semptomlarını azaltıcı etkisi vardır. Solunum yolu obstrüksiyonu, hipotansiyon veya şok üzerine herhangi bir etkileri yoktur. H1 antihistaminiklerin etkisi 1 saatten önce başlamaz. Oysaki kullanımlarından kısa süre sonra kaşıntı ve ürtiker bulgularının kaybolması aslında bu etkilerin anafilaksinin spontan seyriyle ilişkili olduğunu düşündürtmektedir (47). Rehberlerde kullanımı en sık önerilen H1 antihistaminikler difenilhidramin ve klorfeniramindir. H2 antihistaminiklerin kullanımı ile ilgili veriler daha kısıtlıdır. Araştırmalar H1 antihistaminiklerin tek başına kullanımlarına göre H2 antihistaminiklerle birlikte kullanımlarının daha etkili olduğu göstermiştir (48). Ranitidin ilk tercih edilebilecek ilaç olabilir ve çocuklarda 1 mg/kg dozunda kullanılabilir.
Kortikosteroidler, uzun yıllardır geleneksel yaklaşım içerisinde anafilaksi tedavisinde kullanılmaktadır. Bunların başlangıç etki süresi i.v uygulamalarda dahi 3-4 saati bulduğundan akut atağa ait semptomlar üzerine kurtarıcı bir etkisi yoktur. Esas olarak bifazik reaksiyonların ve uzamış anafilaksi ataklarının önlenmesinde etkili olabileceği düşünülmektedir. Bu etkilerinin varlığı sadece olgu raporlarıyla desteklemektedir. Son dönemde yapılan kanıta dayalı sistematik derleme, anafilaksi tedavisinde kortikosteroidlerin bir etkisi olmadığını göstermiştir (50). Kısa süreli kullanımlarına bağlı ciddi yan etkiler geliştirmediği düşünüldüğünde günümüzde kullanılan bazı tedavi rehberleri kısa süreli kortikosteroid kullanımını önermektedir.

Cocuklarda Anafilaksi

Çocuklarda Anafilaksi

Çocukluk çağında anafilaksinin en sık görülen sebebi besin alerjileridir. İkinci ve üçüncü sırada ise ilaçlar ve böcek sokmaları gelmektedir. Sıklığı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte yer fıstığı ve diğer kabuklu kuruyemişler, süt, yumurta, susam, balık ve diğer deniz ürünleri anafilaksiye en sık neden olan besinlerdir. Etiyolojide ikinci sıklıkla suçlanan tetikleyiciler ise ilaçlardır. Özellikle penisilin ve diğer beta-laktam grubu antibiyotikler ilaçlara bağlı gelişen anafilaksilerin en sık nedenidir. İlaç ilişkili reaksiyonların yaklaşık olarak %22’sini oluştururlar. Antibiyotiklerden sonra en sık sorumlu tutulan ilaçlar ise aspirin ve diğer non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) dır (1). Bu ilaçlara bağlı anafilaksi gelişme riski astımı olan kişilerde daha yüksektir. Kas gevşeticiler, perioperatif gelişen anafilaksilerin en sık nedenidir. Ayrıca son yıllarda sıklıkla kullanılmaya başlayan monoklonal antikorlar (infliximab, cetuximab), radyokontrast maddeler, opiyatlar, vankomisin, hemodiyaliz preparatları, intravenöz immünglobülin, kan ve kan ürünlerinin tranfüzyonu, immünoterapide kullanılan alerjenler de daha nadir olarak görülen ilaç ile ilişkili nedenlerdir. Aşılar da anafilaksi gelişimine neden olabilir. Aşı sonrası gelişen anafilaksi daha çok içlerinde bulunan yumurta, antibiyotik ve jelatin gibi maddelere bağlıdır. Başta arı sokmaları olmak üzere sivrisinek, ateş karıncası gibi diğer hayvan ısırıkları sonrasında da anafilaksi gelişmektedir. Daha nadir olarak fiziksel faktörler (soğuk, sıcak, egzersiz, güneş ışığı) de anafilaksi gelişimine neden olabilmektedir. Anafilaksilerin yaklaşık üçte ikisinde herhangi bir neden bulunamaz ve bunlar idiopatik anafilaksi olarak tanımlanmaktadır.
Anafilaksi gelişimini ve anafilaksiye bağlı ölüm riskini artıran faktörler Tablo 4’de gösterilmektedir (7). Çocukluk çağındaki en önemli risk faktörlerinden birisi yaştır. Süt çocukluğu döneminde atak sırasında gelişebilecek bulguların tanımlanamaması, kızarıklık, ses değişikliği ve morarma gibi durumların ağlama krizlerinde de gelişiyor olması, sfinkter kontrolünün olmaması nedeniyle idrar ve gaita kaçırma gibi bulguların anafilaksi lehine değerlendirilememesi ve bazen hipotansiyon gibi bulguları değerlendirmede yapılabilecek hatalar tanının atlanmasına ve/veya tanı ve tedavide önemli gecikmelere neden olmaktadır
Adölesan yaşta ise bilinen tetikleyicilerden uzak kalma konusundaki dikkatsizlikler, tutarlı olmayan davranışlar ve önerilen adrenalin otoenjektörleri yanında taşımamaları riski artıran en önemli faktörlerdir (23). Ayrıca, tüm yaşlarda semptomların algılamasında güçlük oluşturacak; kalıtsal-akkiz görme veya işitme bozukluğu, büyüme ve gelişme geriliği, nöropsikiyatrik bozukluklar (depresyon, hiperaktivite ve dikkat eksikliği) ve bilişsel aktiviteyi etkileyen ilaçların kullanımı (H1 antihistaminikler, hipnotikler, amfetamin) diğer önemli faktörlerdir.
Astım, özellikle şiddetli ve kontrolsüz olduğunda çocukluk çağında anafilaksi atak şiddetini ve ölüm riskini artıran en önemli komorbid hastalıktır. Ölümle sonuçlanan anafilaksili olgu raporlarının büyük bir kısmında eşlik eden astım varlığı bildirilmektedir. Ayrıca, şiddetli alerjik rinit ve atopik egzema da özellikle bazı besin ile ilişkili anafilaksi ataklarında risk artırıcı bir faktördür (26). Çocukluk çağını daha az sıklıkla etkilemekle birlikte, beta adrenerjik bloker (P-blokör) ve anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin kullanımı da riski artırmaktadır. Ayrıca, egzersiz, akut enfeksiyonlar (akut üst solunum yolu enfeksiyonu), ateş, emosyonel stres, yüksek yoğunlukta polen, yüksek sıcaklık ve neme maruziyet diğer risk artırıcı faktörler olarak tanımlanmaktadır.

Anafilaksi ve Tanisi

Anafilaksi ve Tanısı

Anafilaksinin tanımı ve tedavisi konulu uluslararası sempozyumda 2005 yılında klinisyenlere yardımcı olmak amacıyla tanı kriterleri oluşturulmuştur. Bu kriterlerden hiçbiri anafilaksi tanısı için % 100 duyarlı ve seçici değildir fakat % 95 vakada tanı bu kriterlerle konulabilmektedir. Oluşan anafilaksi reaksiyonlarının büyük bir kısmında deri bulguları olduğu için ilk kriter ile % 80 hastaya tanı konulabilir. Bununla birlikte, besin veya venom alerjisi olan çocukların % 20’sinde deri semptomları bulunmayabilir. Ancak, bilinen alerjik öyküsü olan ve muhtemel teması bulunan kişilerde ikinci kriter tanıya ulaşmada yardımcı olmaktadır. Üçüncü kriter bilinen bir alerjene temas sonrası akut hipotansif atak geçiren hastaları kapsamaktadır.

Anafilaksi tanısı klinik öykü ve destekleyici laboratuar bulgularıyla konulmaktadır. Tanıya götüren en önemli nokta klinik öyküdür. Atak sırasında gelen bir hastada tedavide gecikmeye neden olmayacak şekilde öykü öğrenilmeli ve tüm sistemler değerlendirilmelidir. Tüm bilgiler, saptanan semptom ve bulgular ayrıntılı bir şekilde kayıt edilmelidir. Atak sonrası başvurularda da detaylı bir öykü alınmalı ve hastaya ait varsa tüm acil servis tedavi kayıtları incelenmelidir. Olası tetikleyici ajanları belirleyebilmek için son dönemde yapılan veya yaşanan olaylar üzerine yoğunlaşılmalı, atağın nasıl başladığı, gelişen semptom ve bulgular detaylıca öğrenilmeye çalışılmalıdır. Akut dönemde serum triptaz ve plazma histamin düzeylerinin ölçümü tanıda kullanılacak en önemli laboratuar testleridir. Ancak bu testlerin anafilaksiye özgül olmaması ve kan örneklerinin anafilaksi semptomlarının başlamasından sonraki kısa zaman diliminde alınması gerekliliği, çoğu merkezde bu testlerin rutin olarak çalışılmaması kullanımlarını kısıtlayan en önemli faktörlerdir. Anafilaksi tanısında serum triptaz düzeyi ilk 30 dakika ile beş saat içinde, plazma histamin düzeyi ilk 15 dakika ile bir saat arasında ölçülmelidir. Yapılan ölçümler tüm hastalarda yüksek çıkmayabilir. Bu durum anafilaksi tanısını ekarte ettirmez.
Anafilaksi öyküsü olan her hastada, öyküde şüphe edilen tetikleyici ajanlara karşı duyarlılığın belirlenmesinde deri prik testi ve serum alerjen-spesifik IgE düzeylerinden yararlanılır. Günümüzde, arı venom ekstrelerinin tersine, besin ekstreleri halen standardize alerjen içeriğine sahip değildir.
Ayırıcı Tanı
Anafilaksi klinik tablosunun çok değişken olması ve değişik sistemleri tutması nedeniyle ayrıcı tanısının yapılması gereklidir. Vazovagal senkop, akut jeneralize ürtiker, akut astım krizi, panik atak ve yabancı cisim aspirasyonu ayrıcı tanının sıklıkla yapılacağı durumları oluşturmaktadır. Ayrıcı tanı yapılırken hastanın yaşına göre değerlendirme yapılması da çok önemlidir. Tablo 6’da anafilaksi ile karışabilecek durumlar özetlenmiştir.

Anafilaksi Nedir

Anafilaksi Nedir?

Anafilaksi, yaşamı ciddi biçimde tehdit eden, ani başlangıçlı, hızlı ilerleyen, jeneralize veya sistemik hipersensivite reaksiyonudur. Anafilaksi terminolojisini Dünya Allerji Organizasyonu (WAO) yeniden düzenlemiştir. Anafilaksi bu tanımlamaya göre, immünolojik ve immünolojik olmayanlar (non-immünolojik) olmak üzere ikiye ayrılmıştır. İmmünolojik anafilaksiler ise, IgE aracılı olanlar ve IgE aracılı olmayanlar (non-IgE) şeklinde iki grupta toplanmıştır. Geçmişte kullanılan anafilaktoid reaksiyon terimi yerine bu yeni terminoloji ile beraber non-immünolojik anafilaksi terimi kullanılmaya başlanmıştır.
Epidemiyoloji
Gerçek anafilaksi sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Bunun nedenlerinin başında; olgular arasındaki klinik şiddetin ve semptomların çeşitliliği nedeniyle hafif kliniğe sahip olgularda tanının atlanabiliyor olması, anafilaksi tanısında farklı kriterlerin kullanılması ve hastane kayıt sistemlerinde tanı olarak farklı ICD kodların girilmesidir. Son dönemde yapılan geniş kapsamlı çalışmada, yıllık olarak her 100.000 kişiden 50 ile 2000’inde anafilaksi atağı geliştiği, yaşam boyu anafilaksi görülme prevelansının ise % 0,05-2 olduğu bildirilmiştir (8). Bir başka çalışmada ise ağır anafilaksi sıklığı 0,5-3/10.000 bulunurken, anafilaksiye bağlı ölüm oranını ise 1-3/1.000.000 olarak bulunmuştur (9). Son dönemde yapılan çalışma sonuçlarının çoğu anafilaksi sıklığının giderek arttığını göstermektedir. Gupta ve arkadaşları (10,11) 1990 ile 2001 yılları arasında hastane kayıtlarına göre anafilaksi tanısı konulan hasta sayısının yaklaşık 7 kat artarak her 1.000.000 kişide 6’dan 42’ye çıktığını, Sheikh ve arkadaşları ise İngiltere’de 2001 ile 2005 yılları arasında yaşam boyu anafilaksi görülme prevelansının %51 oranında arttığını bildirmişlerdir.
Herhangi bir sebeple oluşan anafilaksilerin sıklığı
Yocum ve meslektaşları Minnesota Olmsted Eyaleti’ndeki 1983 ve 1987 yılları arasındaki anafilaksi epidemiyolojisini belirlemek adına bir çalışma yürütmüşlerdir. Yıllık anafilaksi görülme oranı bu toplulukta 100.000 bireyde 30 civarında iken, yıllık insidans hızı 100.000 bireyde 21 olarak bulunmuştur.
Boros ve meslektaşları 3 ile 17 yaş arası çocuklarda ailelerin bildirimine dayalı alerji ve anafilaksi olgularının yaygınlığını belirlemişlerdir. 4173 çocuk arasında, alerji oranı 100 çocukta 7,3 ve anafilaksi oranı da 100 çocukta 0.59 olarak tespit edilmiştir.
2003 yılında, Mullins 1995 ile 2000 yılları arasında Avustralya’da anafilaktik reaksiyon nedeniyle bir uzman hekim değerlendirmesine başvurmuş 432 hastanın dahil edildiği bir prospektif çalışmayı bildirmiştir. Anafilaksi belirtilecek olan 2 veya daha fazla semptomun mevcut olduğu durumlar olarak tanımlanmıştır: ürtiker/anjiyoödem, bronkospazm, gastrointestinal semptomlar veya hipotansiyon. Mullins yıllık 100.000 hastada 9,9’luk bir sıklık oranı (yeni vaka) ve yine yıllık 100.000 bireyde 12,6’luk bir görülme (yeni ve tekrarlayan) oranı saptamıştır.
Besinlerle oluşan reaksiyonlar
2003 yılında Sicherer ve meslektaşları yerfıstığı ve çam fıstığı alerjisi yaygınlık verilerini yeniden değerlendirmek için 5 yıllık bir takip çalışması bildirdi. İki veya daha fazla organ tutulumu ile seyreden bir anafilaktik reaksiyon tarif eden bireylerden kaynaklanan yerfıstığı ve çam fıstığı anafilaksi yaygınlık oranı %0.95 (hesaplanmış) olarak belirtildi.
Sicherer ve meslektaşları (2) ABD’de deniz ürünlerine bağlı alerjik reaksiyonların yaygınlığını belirleyen “rastgele telefonla ulaşım” aracılığıyla katılım sağlanan başka bir çalışma daha yürüttü. 5529 katılımcı hane arasında (67,3%), toplamda 14.948 birey içinden, balık veya deniz ürünleri alerjisi öyküsü bildirilen 2,3%’lük bir dilimdi.
Böcek sokmasından kaynaklanan reaksiyonlar
Incorvaia ve çalışma arkadaşları Himenopterlere karşı alerjik reaksiyonların prevalansını değerlendirmek için kuzey İtalya’daki fabrika işçileri ile ormancılar üzerinde araştırma yapmışlardır. 462 fabrika işçisinden 13’ü (%2,8) sistemik reaksiyonla ilgili pozitif öykü verdiler. On reaksiyon yaşamı tehdit etmeyen ve üçü (%0,6) yaşamı tehdit eden reaksiyon olarak tanımlandı. Ormancılar yüksek risk grubu kabul edildiler ve 112 reaksiyon içinde 5 (%4,5) sistemik reaksiyon bildirdiler ve bunların üçü (%2,7) yaşamı tehdit etmeyen ve ikisi (%1,8) yaşamı tehdit eden reaksiyon olarak tanımlandı.
ilaç ve aşı nedenli reaksiyonlar
Kelso ve meslektaşları (2) 1990 ile 1997 yılı arasında Aşı Yan Etkileri Kayıt Sistemi’ni kullanarak sarı humma aşısı nedeniyle gerçekleşen anafilaksi olgularını değerlendirmiştir. İncelenen 243 kayıttan, 40’ı olası anafilaksi olgusu olarak sınıflandırılmıştır. Bu 40 vaka sonucunda 5.236.820 aşı dozunda 40 anafilaksi oranı elde edilmekte, yani 131.000 aşıda 1 oranına karşılık gelmektedir.